血清HBsAg滴度監測對恩替卡韋治療的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者應答反應的預測價值

鄭盛，唐映梅，楊晉輝

·病毒性肝炎·

血清HBsAg滴度監測對恩替卡韋治療的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者應答反應的預測價值

鄭盛，唐映梅，楊晉輝

目的探討HBeAg陽性慢性乙型肝炎（CHB）患者血清HBsAg滴度的動態變化對恩替卡韋（ETV）治療反應的預測價值。方法選擇2011年1月～2012年1月在我肝病中心住院及門診接受ETV（0.5mg/d）治療的HBeAg陽性CHB患者78例，隨訪1年。于抗病毒治療的0、3、6、9和12 m分別收集患者血清，采用化學發光法定量檢測各時間點的HBsAg和HBeAg滴度；采用實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA載量；采用Pearson相關分析分析HBsAg與HBV DNA水平相關性，采用受試者工作特征曲線（ROC）預測患者的病毒學應答和確定最佳臨界值。結果在78例患者中，69例（88.5%）患者發生病毒學應答（VR），9例未發生病毒學應答；VR組患者基線ALT水平[（141.8±27.2）IU/ml]與未發生VR患者[（136.2±29.7）IU/ml]比，無統計學意義（t=0.27，P=0.793）；HBV DNA [（6.7±1.0）lg IU/ml]明顯低于未發生VR患者[（7.6±0.8）lg IU/ml，t=-2.27，P=0.033]；HBsAg滴度與未發生VR患者比，無統計學意義[（3.8±0.6）lg IU/ml對(4.0±0.4）lg IU/ml，t=-1.75，P=0.094）]；HBsAg與HBV DNA水平呈正相關（r=0.45，P=0.02）；HBsAg在治療開始的前3個月下降較快，3個月后下降較緩慢，從基線到治療3個月時，VR組患者較未發生VR患者HBsAg下降更快[（0.3±0.2）lg IU/ml對（0.2±0.1）lg IU/ml，t=2.245，P=0.035）]；在治療3個月時，lg HBsAg滴度的ROC曲線下面積最大（AUC=0.840，P=0.005），臨界值為3.85 lg IU/ml的Youden指數最大（0.602），其診斷敏感度為84.2%，特異度為78.7%。結論ETV治療3個月時lg HBsAg≤3.85 lg IU/ml可作為預測ETV治療1年發生病毒學應答的指標。

慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒表面抗原；恩替卡韋；治療

治療慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）以核苷（酸）類抗病毒藥物[nucleos（t）ide analogues，NAs]和干擾素（interferon，IFN）為主[1]，及時準確地預測抗病毒療效對CHB患者的優化治療和科學管理意義顯著。自Blumberg于1965年發現HBsAg以來，血清HBsAg就作為一種指標被用于HBV感染的診斷[2]。近年來，隨著定量檢測HBsAg技術的發展，其臨床實用價值日益得到重視，利用血清HBsAg滴度來監測和預測抗病毒療效已逐漸成為新的研究熱點[3]。研究表明，基線血清HBsAg滴度或治療期間血清HBsAg滴度的下降情況有助于預測長期病毒學應答（virologic response，VR）、血清學應答（serologic response，SR）以及HBsAg陰轉[4]。但這類研究多見于IFN治療CHB患者，在NAs尤其是在恩替卡韋（entecavir，ETV）的研究較少[5]，結果也不盡相同。本研究通過對78例接受ETV治療的HBeAg陽性CHB患者進行1年的隨訪觀察，動態監測治療前后HBsAg滴度、HBV DNA、ALT的變化，以探討HBsAg定量對病毒學應答的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2011年1月至2012年1月云南省第三人民醫院肝病中心住院及門診接受ETV治療的CHB患者78例。診斷符合2010年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》。患者年齡＞18歲；HBsAg陽性≥6個月，HBeAg陽性；HBV DNA≥2×104IU/ml；血清ALT＞2倍正常值上限。排除入選前使用過其他抗病毒藥物如干擾素、拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯，排除自身免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、肝癌以及甲、丙、戊型肝炎感染者，排除近6個月內使用過免疫調節藥物或糖皮質激素者。

1.2 治療方法給予恩替卡韋（上海百時美施貴寶公司）0.5 mg口服，1次/d，觀察48 w。

1.3 觀察指標使用雅培ARCHITECT i2000型化學發光儀及美國雅培公司提供的試劑檢測血清HBV標志物（HBsAg定量檢測的線性范圍為0.05～250 IU/ml。當超過250 IU/ml時，則進行500倍稀釋后再檢測）；使用日本OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀檢測血生化指標；使用羅氏LightCycler480熒光定量PCR儀檢測HBV DNA定量（廣東達安基因有限公司）。

1.4 統計學處理血清HBV DNA水平和HBsAg滴度經對數（lg）轉換。數據分析應用SPSS 17.0軟件，各組計量數據經One-Sample Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，對服從正態分布者以（±s）表示，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用卡方檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析。預測HBV病毒學應答和確定最佳臨界值采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料本研究共觀察了接受ETV治療的HBeAg陽性CHB患者78例，男性45例，女性33例；平均年齡（39.6±5.1）歲。在抗病毒治療1年后根據患者病毒學應答情況再分為VR組和非VR組，其中VR組69例，男性40例，女性29例；平均年齡（40.2±8.4）歲。非VR組9例，男性5例，女性4例；平均年齡（37.8±8.0）歲。兩組基線年齡、性別差異均無統計學意義。VR組基線ALT水平高于非VR組，但差異無統計學意義；VR組血清HBV DNA載量低于非VR組，差異有統計學意義（t=-2.27，P=0.033）；VR組血清HBsAg滴度低于非VR組，但差異無統計學意義；HBsAg定量與HBV DNA載量呈正相關（r=0.45，P=0.02，表1）。

表1 78例CHB患者基線資料（±s）比較

表1 78例CHB患者基線資料（±s）比較

①P＜0.05

例數年齡（歲）ALT（U/L）HBV DNA（lg IU/ml）HBsAg（lg IU/ml）VR組6940.2±8.4141.8±27.26.7±1.0①3.8±0.6非VR937.8±8.0136.2±29.77.6±0.84.0±0.4

2.2 ETV治療前后患者血清ALT、HBsAg和HBV DNA變化情況從基線到治療3 m時，VR組與非VR組患者血清ALT下降水平有統計學差異（t=3.039，P=0.006），從治療3 m到12 m，VR組ALT平均下降也快于非VR組，差異有統計學意義（t=4.578，P=0.003）；從基線到治療3 m時，VR組患者血清HBsAg下降超過非VR組，差異具有統計學意義（t=2.245，P=0.035）。從治療3 m到12 m，VR組與非VR組HBsAg下降水平的差異無統計學意義（t=-0.397，P=0.695）；從基線到治療3 m時，VR組HBV DNA下降超過了非VR組，但差異無統計學意義（t=-0.039，P=0.970）。從治療3 m到12 m，VR組HBV DNA下降超過了非VR組，差異有統計學意義（t=3.269，P=0.020，表2）。

表2 兩組患者治療前后血清ALT、HBsAg和HBV DNA變化情況

2.3 HBsAg動態變化的預測價值在ETV治療前（基線）、治療3 m、6 m、9 m、12 m，血清HBsAg滴度預測1 a病毒學應答的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.735、0.840、0.742、0.771、0.807。在治療3 m時達到最大，具有統計學意義（P=0.005）。ROC曲線的坐標點提示，在HBsAg為3.85 lg IU/ml時，對應的Youden指數（0.602）最大（Youden指數=敏感度+特異度-1，其值愈大，診斷的正確性愈大），為預測1 a病毒學應答的最佳臨界值，其診斷敏感度為84.2%、特異度為78.7%（表3）。

表3 ETV治療前后血清HBsAg滴度預測1 a病毒學應答的ROC曲線下面積比較

3 討論

目前，評價CHB患者抗病毒治療應答的指標主要有兩個：一是肝內共價閉合環狀DNA（covalently closed circular DNA，ccc DNA）。ccc DNA最能直接反映受HBV感染肝細胞的狀況，預測價值優于其他檢測指標[6]。然而，受組織取材和檢測技術的限制，其僅在極少數醫院開展；二是熒光定量PCR法檢測HBV DNA水平。但PCR操作相對復雜、費用較昂貴，不同試劑不同檢測方法敏感性各不相同，且PCR實驗室有專門的準入要求，基層地區難以推廣。更重要的是，在HBV DNA低于PCR檢測下限的CHB患者仍存在病毒的活動性，因此血清HBV DNA作為療效評價的指標仍有一定的局限性。

最近研究提出，HBsAg滴度與血清HBV DNA水平相關[7]，但在疾病的不同階段可能會有所不同，在免疫清除期（immune clearance，IC）兩者呈正相關[8]，而在免疫耐受期（immune tolerance，IT）、非活動或低（非）復制期[low（non）replication，L（N）R] HBeAg陰性的CHB患者，兩者無相關性[9]。Kim et al[10]對645例CHB患者的研究發現，IT組、IC組和HBeAg陽性CHB患者HBsAg滴度與HBV DNA呈正相關。有學者[11]研究發現，HBsAg水平與HBV DNA定量的相關性不高，同一HBV DNA水平患者血清HBsAg水平存在一定的差異，其原因可能是HBsAg水平與肝細胞內ccc DNA或轉錄水平有關，HBV ccc DNA能最準確地反映受HBV感染的肝細胞數量。因此，將血清HBsAg作為ccc DNA的替代標志物，可能有助于抗病毒治療的觀察。

研究[12]表明，不同的抗病毒用藥方案和個體差異，HBsAg滴度的變化特點和規律有所差異。同樣經過1年的治療，用LMV、ETV和PEG-IFN治療的患者HBsAg滴度下降各不相同。因此，探討不同治療方案治療期間患者血清HBsAg的變化特點并選擇合適的時間點檢測來預測抗病毒療效很有必要。目前，應用HBsAg定量來預測NAs的療效研究有限，僅少數的研究分析NAs治療期間HBsAg的水平變化，其原因可能是NAs治療不是以ccc DNA為直接目標，而是抑制前基因組RNA的逆轉錄，從而改變HBsAg的分泌途徑。本研究旨在探討HBsAg對HBeAg陽性的CHB患者在ETV治療期間對療效的預測價值。

抗病毒治療期間HBsAg下降分快速下降期和緩慢下降期兩個階段[13]。Chen et al[14]報道CHB患者在應用ETV治療3 m時HBsAg滴度下降幅度較高，在后續的階段則下降不明顯，Lee et al[15]也報道了類似的研究結果。在本研究納入的78例病例中，均在治療3 m時血清HBsAg滴度有較大幅度的下降，與文獻報道一致。另外，我們發現治療3 m時VR組HBsAg下降的幅度大于非VR組，差異具有統計學意義。我國《干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議（2010年更新）》認為，HBsAg定量是IFN抗病毒治療策略中的重要觀測指標之一。HBsAg定量對監測核苷類藥物抗病毒治療也有一定的意義。有研究[16]應用HBsAg定量和HBeAg滴度預測恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的療效，發現治療期間HBsAg下降水平對預測VR與SR非常有用。根據HBsAg、HBeAg水平還可以幫助選擇合適的慢性乙型肝炎患者進行治療。對于亞洲B和C基因型感染的CHB患者如果HBsAg下降到100 IU/ml以下時可考慮停藥，并預示停藥后復發的概率較低。應用HBsAg定量可以監測拉米夫定抗病毒治療發生耐藥，出現耐藥毒株時，血清HBsAg升高且常早于HBV DNA反彈和生化學突破，部分患者在對LAM產生耐藥性（YMDD變異）和HBV DNA升高前幾個月，HBsAg已開始升高[17]。NAs本身可導致HBV聚合酶基因發生變異，使HBsAg表達發生變化，如阿德福韋酯所導致的rtA181T變異可使HBsAg分泌障礙[18]。

不同學者對HBsAg滴度變化對NAs抗病毒療效預測作用的認識略有不同。Lee et al[15]認為基線HBsAg有較好的預測價值，而更多的報道則傾向于認為治療期間HBsAg滴度的變化優于其基線水平的高低[19]。本研究ROC曲線分析結果顯示，在治療3 m時HBsAg滴度的ROC曲線下面積最大，臨界值3.85 lg IU/ml的Youden指數最大，診斷敏感性為84.2%，特異性為78.7%，提示HBsAg早期滴度下降可以很好地預測1 a患者的病毒學應答。

隨著HBsAg定量檢測技術的不斷進步，HBsAg定量越來越精準，血清HBsAg與體內HBV的關系不斷得到闡明，尤其是血清HBsAg水平與體內HBV cccDNA的關系越來越明確，使HBsAg定量在臨床的實用價值變得更高。本研究探討了HBeAg陽性CHB患者接受ETV治療后不同時間點HBsAg和HBV DNA的動態變化，初步揭示了HBsAg預測抗病毒療效的價值，為當前監測和預測CHB病情進展、抗病毒治療后應答狀態提供了一種方便、有效、經濟的預測指標。

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（收稿：2014-03-10）

（校對：陳從新）

Predictive value of serumHBsAg titers in virologic response to entecavir treatment in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B

Zheng Sheng，Tang Yingmei，Yang Jinhui.Center of Liver Diseases，Third People’s Hospital，Kunming 650011，Yunnan Province，China

ObjectiveTo investigate the dynamic changes of quantitative hepatitis B surface antigen concentration in predicting virologic response to entecavir（ETV）therapy in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B（CHB）.MethodsSeventy-eight treatment-naive patients with HBeAg-positive CHB receiving ETV（0.5 mg/daily）were recruited and followed up for 1 year from January 2011 to January 2012.Serum samples were collected at baseline and every 3 months after ETV treatment.Serum HBsAg and HBeAg concentrations were quantitatively determined by chemiluminescence assay and serum HBV DNA levels were determined by real-time polymerase chain reaction.The correlation of HBsAg and HBV DNA level was analyzed by Pearson correlation analysis.The receiver operating characteristic curve（ROC）was used to predicted HBV virologic response and determine the optimal threshold.ResultsSixty-nine（88.5%）patients achieved virologic response（VR），while 9 did not；there was no significant difference for baseline levels of serum ALT in patients with VR[（141.8±27.2）IU/ml] and without[（136.2±29.7）IU/ml，t=0.27，P=0.793]；serum HBV DNA levels in patients with VR[（6.7±1.0）lg IU/ ml]was significantly lower than that in patients without[（7.6±0.8）lg IU/ml，t=-2.27，P=0.033]；there was no significant difference in HBsAg concentration between patients with VR and without[（3.8±0.6）lg IU/ml vs.（4.0± 0.4）lg IU/ml，t=-1.75，P=0.094].HBsAg and HBV DNA levels were positively correlated（r=0.45，P=0.02）.there was a rapid decline in HBsAg concentration during the first 3 months of therapy，followed by a much slower decline in the subsequent periods；from the baseline to month 3，the reduction of HBsAg concentration inpatients with VR was faster than in patients without[（0.3±0.2）lg IU/ml vs.（0.2±0.1）lg IU/ml，t=2.245，P=0.035]. The lg HBsAg concentration at month 3 showed the biggest area under the curve（AUC）（AUC=0.840，P=0.005），and the max Youden index（0.602）was appeared at the cut-off value of 3.85 lg IU/ml，with a diagnostic sensitivity and specificity of 84.2%and 78.7%，respectively.Conclusionslg HBsAg≤3.85 lg IU/ml after 3 months of ETV treatment can be used as an indicator to predict the virologic response of patients with CHB 1-year after ETV treatment.

Chronic hepatitis B；Hepatitis B surface antigen；Hepatitis B e antigen；Entecavir；Treatment

650000昆明市云南省第三人民醫院肝病中心（鄭盛）；昆明醫科大學附屬第二醫院肝病中心（唐映梅，楊晉輝）

鄭盛，男，32歲，醫學碩士，主治醫師。主要從事各種急慢性肝病的基礎與臨床研究。E-mail：zheng_sheng523@163.com

唐映梅，E-mail:tangyingmei_med@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.014