53例急性心肌梗死患者的臨床治療體會

嚴衛

【摘要】 目的 評價靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效，并觀察并發癥。方法 對52例急性心肌梗死患者靜脈滴注尿激酶進行靜脈溶栓治療。結果 血管再通率為76.9%（40/52）；5例出現輕微不良反應，無死亡病例。結論 靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效好，使用方便，相對安全，適合基層醫院開展。

【關鍵詞】急性心肌梗死；靜脈溶栓；尿激酶；并發癥

【Abstract】objective to evaluate the curative effect of intravenous thrombolysis treatment of acute myocardial infarction （mi） and complications were observed. Methods 52 cases of patients with acute myocardial infarction， intravenous drip urokinase for intravenous thrombolysis treatment. Results vascular rate was 76.9% （40/52）； Five cases of mild adverse reactions， no deaths. Conclusion intravenous thrombolysis treatment of acute myocardial infarction， good curative effect， convenient use， relatively safe， suitable for basic-level hospitals.

【key words 】acute myocardial infarction； Intravenous thrombolysis. Urokinase； complications

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0016-01

急性心肌梗死（AMT）屬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴重類型，是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由于持久的嚴重的急性心肌缺血所引起的部分心肌壞死，為內科常見的急重癥。其起病急、死亡率高，臨床上值得研究。靜脈溶栓治療是近年來急性心肌梗死治療的主要進展之一，溶栓的目的是盡早、盡快、充分而持久地使相關梗死血管相通。溶栓治療時間越早，梗死范圍越少，病死率越低[4]。2006年6月至到2007年12月，我科對52例急性心肌梗死患者實施靜脈溶栓治療，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年6月至2007年12月間本院急救出診治療的AMI患者52例，其中男30例，女22例。26～73歲，平均（55.2±6.2）歲。所有患者均符合WHO制定的AMI診斷標準。且符合以下條件：① 持續性胸痛大于0.5 h，含化硝酸甘油不能緩解；② 心電圖顯示急性期改變：相鄰兩個導聯或更多導聯ST段抬高，在肢體導聯大于0.1 mV，T波高聳； ③無溶栓禁忌證：排除做過內臟手術、肢體組織活檢、有創傷性心肺復蘇術、不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者、嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤、合并嚴重心力衰竭或休克。梗死部位：前壁5例，前間壁3例，廣泛前壁2例，下壁8例。

1.2 治療方法 接診患者后立即予以常規心電圖檢查，下壁心肌梗死患者加做后壁及右室導聯。初步確定診斷后送急診搶救室，給患者吸氧、心電監護。溶栓前檢查血常規、血小板計數、出凝血時間及血型。即刻口服水溶性阿司匹林：150～300 mg，以后每日150～300 mg，3～5 d后改服50～150 mg，出院后長期服用小劑量阿司匹林。靜脈用給予尿激酶150萬U加入100 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，于30 min內滴注完畢；繼而給予5%葡萄糖液 500 ml、硝酸甘油10 mg，肝素100 mg靜脈滴注。視血壓、心率情況酌情給予阿替洛爾、卡托普利、多巴酚丁胺等藥物。溶栓后連續記錄2、12、24 h心電圖，并于治療前及溶栓后每2 h采血測心肌酶譜CK和CK-MB。

1.3 觀察指標 持續心電監護，溶栓前做全導心電圖并定位，查凝血酶原時間、出凝血時間、血小板計數、血型、心肌酶譜和肌鈣蛋白。溶栓開始后3 h內每30 min復查1次定位心電圖，在發病后48 h內每2～3 h查心肌酶學檢查，定期查凝血酶原時間、纖維蛋白原、出凝血時間、血小板計數并觀察胸痛緩解及心律失常情況。

1.4 再通指標 ①2 h內胸痛迅速緩解；② 抬高的ST段在2 h內回落達50%；③溶栓2 h內出現再灌注心律失常；④CK-MB酶峰提前至發病14 h內。其中具備2項或以上者考慮再通。

2 結果

2.1 血管再通率

本組患者經過治療后溶栓組臨床判斷再通40例，再通率為76.9%。再通的病例GPK和CP-MB峰值提前，分別距發病10～15 h與8～14 h；抬高的ST段在2～3 h內恢復到正常或接近等電位線，溶栓后1～2 h內胸痛緩解；溶栓2～4 h內有不同程度的心律失常；

2.2 并發癥 52例患者在治療中僅觀察到尿檢鏡下血尿（+-++）2例，輕微牙齦出血1例、鼻衄1例，皮膚黏膜出血1例，無過敏反應及腦出血等嚴重副作用發生，本組患者經治療后無死亡病例。

3 討論

急性心肌梗死是導致人類死亡的主要疾病之一，是冠心病中的一個非常嚴重的類型，為冠狀動脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴重而持久的缺血發生局部壞死，從而導致心臟功能的嚴重損害，死亡率較高，據，約有1/3～1/2的患者在送至醫院之前死亡。死亡的原因可能與其特殊的生理因素有關，如心室舒張順應性差，周圍血管阻力增加使左室負荷增加從而易發生心力衰竭；由于心臟腎上腺素能反應性下降，心臟代償功能下降，使心臟處于邊緣狀態的部分患者死亡率增加；或由于心臟副交感神經功能下降，使迷走神經張力抑制惡性心律失常發生的能力下降。

近年來，靜脈溶栓治療急性心肌梗死簡單，效果顯著，已廣泛應用于治療。溶栓治療通過激活纖溶酶原，使富含纖維蛋白的血栓發生溶解，梗塞相關動脈血管再通，從而挽救瀕死心肌，大量循證的證據表明這種治療方法顯著降低患者病死率[1-3]。本資料顯示，溶栓使急性心肌梗死患者的血管再通率明顯高于常規治療方法，且沒有死亡病例。

靜脈溶栓治療急性心肌梗死應遵循以下原則[5]。

3.1 下列情況首選溶栓治療：①發病早期（癥狀出現<3 h且不能及時行介入治療）；②不能選擇介入治療：導管室被占用或不能使用，血管人路困難，缺乏熟練進行PCI的導管室條件；③不能及時行介入治療：轉運延遲，從就診到球囊擴張治療比就診到開始溶栓治療時間要延遲1 h以上，從就診到球囊擴張治療時間超過90 min。

3.2 下列情況首選介入治療：①有熟練PCI技術的導管室且有外科支持：從就診到球囊擴張時間<90 min，從就診到球囊擴張比就診到開始溶栓治療的時間差<1 h；②有溶栓禁忌證：如出血高危或顱內出血等；縣級醫院不具備以上介入治療條件，僅作為遵循的原則；③非早期發病（癥狀出現超過3 h）。同時對于急性心肌梗死患者，治療開始的時間是生存率的重要影響因素，某種意義上說時間就是心肌，如何更有效地減少時間上的延誤，是臨床急救工作的重點。目前，就診到冠脈開通的平均時間為2～3 h，如果就診時能立即開通冠脈，可使病死率降低3%[6]。

溶栓治療可使梗死相關血管早期完全及持續性開放，易導致再灌注心律失常。多在胸痛明顯緩解后出現，溶栓后24 h心律失常發生率較高，尤其是溶栓3 h左右發生率更高[7]。對前壁、側壁心梗患者，警惕快速室性心律失常的發生，準確區別不同性質的快速心律失常，對于頻發早搏及短陣室速，發生室速、室顫，及時給予電復律。同時尿激酶靜脈溶栓治療心肌梗死約11%的患者出現出血，因此需要護士密切觀察出血情況，如皮膚黏膜有無出血點、紫斑，穿刺部位有無出血；患者意識、瞳孔對光反射及瞳孔異常變化，有無嘔吐等，觀察有無消化道出血，并觀察患者尿及分泌物變化。還要嚴密監測血壓變化，在溶栓進行的30 min內每10 min測血壓1次，溶栓后3 h內每30 min測血壓1次，之后每小時測量血壓1次，血壓平穩后，根據病情延長測量時間[2]。

總之，靜脈溶栓治療急性心肌梗死方法簡單易行，有效，易于在臨床推廣。

參考文獻

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