痰培養取樣方法改進的臨床觀察

滕莉

（湖北省武漢市中心醫院胃腸心胸外科，湖北 武漢 430012）

外科手術后患者，特別是心胸外科或較大手術，術后多存在長期臥床、無力咳痰、氣管插管導致肺部分泌物難以排出等誘發肺部感染的因素，其中部分病人因機體抵抗力差，基礎疾病或長期吸煙的影響，容易在術后發生肺部感染。但手術患者多常規在術前和術后經驗性使用了抗生素，而且患者無法有效的咳痰，導致臨床常規采集痰培養標本的陽性率不高[1]。我科對216例術后肺部感染患者采用經咽部留置濕化生理鹽水紗條痰培養取樣的方法指導臨床用藥，效果明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月～2013年6月我院外科術后肺部感染的患者426例作為研究對象。入選條件：（1）術前患者通過胸片或胸部CT排除肺部感染；（2）圍術期內患者聽診可聞及明顯的肺部濕羅音或痰鳴音，呼吸頻率進行性加快，不吸氧的情況下氧飽和度明顯下降或患者不耐受；（3）與手術本身導致的呼吸功能喪失不相關，如肺葉切除術后肺扭轉或食管癌術后胸胃膨脹導致的肺不張等；（4）術后患者血象升高并且胸片或胸部CT明顯顯示肺部感染；（5）存在中量以上的胸腔積液或心包積液的患者，在留置胸管或心包穿刺管解除積液外壓的因素后，仍存在較嚴重的肺部感染的患者。排除標準：（1）存在其他影響呼吸因素的患者，如支氣管哮喘、疼痛、嚴重貧血低蛋白、膈肌抬高或膈下感染等；（2）觀察期間因病情惡化導致氣管插管呼吸機輔助的患者；（3）再次手術治療的患者。其中，男298例，女128例；年齡41～85歲，平均67.3歲；心胸外科手術284例，胃腸外科手術142例。全組患者術前均排除肺部感染，禁煙2周以上。奇數病房的210例設為對照組，偶數病房的216例設為觀察組。觀察組216例采用經咽部留置濕化生理鹽水紗條痰培養取樣，對照組常規痰培養及咽拭子取樣。兩組病例的一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后頭3d清晨不吃不喝，也可不用刷牙，有假牙的取出假牙，用生理鹽水輕輕的漱漱口后，叩背或體位引流2min后深咳出呼吸道深部的痰液至少大于1ml留置于清潔的標本采集器中。若無法有效咳痰，可用生理鹽水霧化吸入后再次取樣。在患者咳痰末采用咽拭子方式取樣，共同送檢，送檢時間不要超過取樣后2h。對于存在肺部感染的患者，一旦確診后，均每日清晨行痰培養1次。

1.2.2 觀察組 在常規取痰培養取樣的基礎上，于患者漱口后，通過壓舌板將長約20cm的無菌生理鹽水紗條的頭側留置于患者的咽部偏口郟側，尾側通過止血鉗控制于體外，通過咳嗽將紗條口腔側咳出于標本采集器中，若未咳出，則張嘴牽拉出紗條。剪取頭側紗條3cm留置標本。

1.3 觀察指標 比較兩組間的痰培養陽性率、針對性抗生素的使用效果、肺部感染恢復時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS 1310軟件進行統計學處理。數據以（±s）表示，采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（表2）

表2 兩組患者術后肺部感染觀察指標比較

3 討論

3.1 外科術后患者出現的肺部感染，大多數術前有長期吸煙史，或合并有慢性支氣管炎，支氣管擴張，慢性阻塞性肺病等疾病，肺功能相對較差。術后長期臥床、無力咳嗽等因素極易導致術后肺部感染。此類肺部感染通常為一些致病力較強的細菌及耐藥菌或混合細菌所致，并且隨著抗生素的使用，各種致病菌可能會轉換期致病的主導地位。因此，術后準確及時地培養出致病菌是有效治療肺部感染的關鍵。但臨床上從痰培養中獲得的細菌往往是上呼吸道混雜的菌群或口腔內的菌群，從而影響陽性率[2]。抗生素使用不恰當，將導致低氧血癥及二氧化碳潴留，甚至危及生命。因此，及時有效地控制術后肺部感染非常必要。

3.2 目前常規痰培養取樣有三種方式：（1）使用痰標本采集器采集痰標本送檢；（2）使用無菌吸痰管插入氣道深部，用無菌注射器抽取痰液，將痰液置于無菌容器中送檢；（3）使用纖支鏡插入氣道深部，吸引器吸取痰液置于無菌容器中送檢。第3種方法最為準確，并且有一定的治療效果[3－4]。但由于其操作方式較復雜，通常由醫師進行操作取樣，對于臨床大多數患者無法做到普遍常規的使用，而且很多合并心腦疾病的老年患者在操作中會增加患者呼衰或心律失常的風險，在一定程度上加重患者心肺負擔。第2種方法相對簡單易行，但在胃腸道手術的患者人群中，易誘導患者嘔吐造成誤吸。我們采用第1種方法留取痰液，同時增加咳痰末咽拭取樣，可增加痰培養的陽性率，但亦有正常人鼻、咽部和口腔存在正常菌群，存在干擾對病原菌的判斷可能。通過我們的臨床觀察發現，經咽部留置濕化生理鹽水紗條痰培養取樣方法的痰培養陽性率為67.6%，幾乎等同于第2種痰培養取樣的方式 。

3.3 經咽部留置濕化生理鹽水紗條痰培養取樣方法，更容易使患者接受。相對咽拭采樣，陽性標本留取的數量大，判斷精度高。操作更容易進行，痰培養取樣更容易，便于動態掌握肺內菌群的變化，指導臨床更合理的用藥，減少患者的操作損傷[5]。留置于咽部的紗條體積小，對于患者的嘔吐反射刺激小。同時避免來自于口腔及鼻腔的寄居菌污染，對于患者晨起咳嗽的深部痰液有著很好的載體作用，采樣的成功率高。同時也減少了護士留取痰標本方法不正規的操作方式導致的取樣污染[6]。

綜上所述，觀察組的治療效果明顯優于對照組。說明痰培養的準確程度對指導術后肺部感染抗生素的合理應用意義較大。對于部分行纖支鏡吸痰的患者，其當日留取的痰培養結果與纖支鏡取樣所得的結果相同。說明其對患者下呼吸道細菌的采集行之有效，且對技術要求不高，可廣泛開展。

[1]何曉英.呼吸內科患者痰培養標本送檢的持續質量改進[J].護士進修雜志，2009，24（19）：1746-1747.

[2]李蕾，縱瑞美.痰培養存在的問題及糾正措施[J].實用醫技雜志，2006，13（19）：3525.

[3]徐鳳玲.重癥病人痰培養細菌分析及護理對策[J].臨床護理雜志，2002，1（1）：22-23.

[4]趙昆，黃琦，孟波，等.90例醫院內獲得性肺炎痰培養的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2005，10（5）：570-571.

[5]周莉.口咽通氣管取痰在新生兒肺炎中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（24）：95.

[6]吳序華，沈和平，張先紅，等.兩種取樣方法痰培養對新生兒肺炎病原菌的對比研究[J].中華預防醫學雜志，2005，34（8）：1227-1229.