應(yīng)用髂筋膜間隙阻滯減輕老年股骨近端骨折行股骨髁上和脛骨結(jié)節(jié)骨牽引的早期疼痛及術(shù)前宣教

何靜，李嫚，劉聰穎，金梅

（北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100035）

應(yīng)用髂筋膜間隙阻滯減輕老年股骨近端骨折行股骨髁上和脛骨結(jié)節(jié)骨牽引的早期疼痛及術(shù)前宣教

何靜，李嫚，劉聰穎，金梅

（北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100035）

近年來隨著我國人口老齡化進程的加快，股骨近端骨折的老年患者逐年增加，由于老年患者機體組織器官功能發(fā)生了不同程度的衰老性退變，多伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，重要臟器儲備功能減退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性減退，對手術(shù)及麻醉的耐受性差［1］。在患病初期，患者常常在沒有麻醉下忍受嚴重的疼痛接受各項檢查和治療以及搬運，這種感受性疼痛極易引起老年人的心、腦血管意外及血栓脫落等并發(fā)癥。目前臨床上進行的骨牽引，除作為骨折及脫位的保守治療外，更多是作為術(shù)前的準備，穩(wěn)定其骨折端，減少出血及再損傷，防治組織攣縮，為手術(shù)復(fù)位提供條件［2］。髂筋膜腔隙阻滯可減輕老年股骨頸骨折骨牽引的早期疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，使患者更好的配合骨牽引手術(shù)及治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在通過醫(yī)院并取得患者知情同意后，收集2010年9月至2011年2月期間在北京積水潭醫(yī)院骨科急診因股骨頸骨折或粗隆間骨折就診患者60例，年齡≥65歲。ASA I～III級，無復(fù)合傷，無精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，既往無阿片類藥物過敏史或長期服藥史。采用隨機分配表將患者分為2組，觀察組和對照組，每組30例。

1.2 方法 患者急診入院后，首先開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征，包括神志、呼吸、無創(chuàng)血壓和心率，準備急救藥品和吸氧設(shè)備；然后實施鎮(zhèn)痛方案。隨機分為2組：觀察組使用髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，即定位腹股溝韌帶中、外1／3交點下0.5～1.0 cm處作為穿刺點，使用45°短斜面穿刺針（Plexufix RR 25mm，24-G.B.Braun Melsungen AG）垂直皮膚連續(xù)穿透闊筋膜和髂筋膜，即兩層“突破感”，待回抽無血后，將0.4%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL注入到髂筋膜間隙內(nèi)；對照組采用口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg鎮(zhèn)痛。15～20 min后可對患者進行搬動、查體和輔助檢查等，并由骨科醫(yī)生決定是否需要對患者進行股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。如果需要，在心電監(jiān)護下，用1%鹽酸利多卡因注射液10～15 mL對穿刺部位進行局部麻醉后進行操作。比較兩組患者鎮(zhèn)痛后30 min、1 h、2 h的靜息疼痛評分（VAS-R）和被動活動疼痛評分（VAS-PA）；且行股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，比較穿刺時的疼痛評分（VAS-ST）。同時觀察兩種鎮(zhèn)痛方法的并發(fā)癥。所有數(shù)據(jù)的采集處理均由另一位未參與鎮(zhèn)痛實施的麻醉醫(yī)生完成，對患者疼痛程度的評估采用VAS評分法。記錄兩組患者在實施鎮(zhèn)痛前即刻（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛后1 h（T2）、鎮(zhèn)痛后2 h（T3）的VAS-R和VAS-PA，以及T0時患者的基礎(chǔ)生命體征［平均動脈壓（MBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）］。如患者行股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，分別記錄兩種操作的例數(shù)，操作時患者的生命體征變化，以及操作時患者的VAS-ST。同時觀察兩種鎮(zhèn)痛方法的并發(fā)癥，包括頭暈、惡心嘔吐、穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者在實施鎮(zhèn)痛前（T0）的VAS-R和VASPA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛后1 h（T2）、鎮(zhèn)痛后2 h（T3）與T0相比較，兩組患者靜息和被動活動時疼痛均有所減輕，VAS-R降低更為明顯（P＜0.01）；在T1、T2和T3，觀察組患者的VAS-R和VAS-PA均低于對照組（P＜0.05），VAS-PA尤為顯著（P＜0.01），見表1。

表1 鎮(zhèn)痛2 h時內(nèi)兩組患者疼痛情況的比較（±s，分）

表1 鎮(zhèn)痛2 h時內(nèi)兩組患者疼痛情況的比較（±s，分）

組別例數(shù)靜息疼痛評分被動活動疼痛評分T0 T1 T2 T3對照組30 4.7±0.6 2.9±0.9 2.3±0.8 3.0±1.0 8.2±0.7 7.T0 T1 T2 T3 9±1.1 7.5±0.8 8.0±1.1觀察組30 4.3±0.9 2.1±0.6 1.8±0.6 2.0±0.8 7.9±1.1 4.1±1.4 3.8±1.0 3.9±0.9

表2 兩組患者骨牽引時疼痛情況的比較（±s）

表2 兩組患者骨牽引時疼痛情況的比較（±s）

組別股骨髁上例數(shù)VAS-ST T0時MBP（mmHg）T0時HR（次／min）TST時MBP（mmHg）TST時HR（次／min）脛骨結(jié)節(jié)例數(shù)VAS-ST T0時MBP（mmHg）T0時HR（次／min）TST時MBP（mmHg）TST時HR（次／min）對照組8 8.2±0.6 142.2±25.5 76.0±9.9 160.3±18.6 85.5±6.9 17 8.3±0.6 140.0±28.575.9±10.2 158.5±15.3 88.9±12.5觀察組10 2.5±0.8 140.2±28.5 78.8±11.0 138.5±22.6 77.0±8.8 18 4.0±1.1 139.5±20.5 76.8±8.0 134.1±18.9 72.5±9.5

共有53例患者需行股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，觀察組28例，對照組25例。觀察組操作時（TST），患者的MBP和HR較T0時略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者TST較T0，MBP和HR明顯升高（P＜0.01）。觀察組VASST顯著低于對照組（P＜0.01）；觀察組內(nèi)，股骨髁上骨牽引患者的VAS-ST低于脛骨結(jié)節(jié)骨牽引患者（P＜0.05），見表2。

觀察組患者無一例發(fā)生穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥。對照組患者在口服鹽酸曲馬朵緩釋片2 h內(nèi)，出現(xiàn)惡心5例（16.7%），頭暈2例（6.7%）。

3 討論

老年人股骨近端骨折后的疼痛本質(zhì)，首先是一種急性傷害感受性疼痛；其次，骨折部位的局部組織損傷誘發(fā)炎性反應(yīng)，由于大量炎性介質(zhì)的釋放從而引起痛覺過敏［3］。而對老年人的急性疼痛如果控制不佳，會帶來一系列的負面影響。一方面，骨折引起的疼痛使患者在診治中的配合度下降，增加了誤診率；另一方面，老年人往往合并有多種疾病，高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，疼痛引起的血流動力學(xué)劇烈變化，可誘發(fā)心腦血管、呼吸系統(tǒng)等嚴重的并發(fā)癥。1995年，全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。目前國內(nèi)針對股骨近端骨折的老年患者，在創(chuàng)傷早期大多沒有任何鎮(zhèn)痛措施或僅采用嗎啡、哌替啶、曲馬朵等藥物鎮(zhèn)痛。這些鎮(zhèn)痛藥物非但沒有提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，由此帶來的阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥（如頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等），反而增加了患者的不適和不良事件發(fā)生率［4］。故髂筋膜間隙阻滯作為下肢外周神經(jīng)阻滯的方法之一，其特點為：體表定位明確；操作簡單，不需要神經(jīng)刺激器輔助；成功率高，可同時阻滯股神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的支配區(qū)域；并且由于其穿刺點遠離股神經(jīng)和股血管，因此較少發(fā)生神經(jīng)血管損傷、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥，安全性更高。

［1］ 楊宏金，任先告，宋根華，等.連續(xù)髂筋膜腔阻滯復(fù)合喉罩全麻在老年患者股骨上段手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，24（2）：429.

［2］ 田競芳.骨牽引患者68例臨床護理［J］.現(xiàn)代護理，2010，7（7）：19.

［3］ 蘭飛，王天龍.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考［J］.北京醫(yī)學(xué)，2010，32（8）：651-654.

［4］ 楊海平，葛素蘭，牛澤波.老年髖部骨折患者術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法的療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2008，16（10）：35.

R683.42

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.029

2013-02-08）

何靜，護師，Email：qythj＠sina.cn