Arthrex錨釘在頸椎單開門椎管成形術中的應用

衛秀洋，王金星，陳勇忠

單開門椎管擴大椎板成形術(expansive opendoor laminoplasty，ELAP)作為頸椎病后路術式之一，已被廣泛用于治療多節段頸椎管狹窄的疾病，如脊髓型頸椎病(CSM)、后縱韌帶骨化癥(OPLL)及頸脊髓損傷等。已經大量病例、較長時間隨訪證實了該手術的優良療效［1-5］，但是存在諸多并發癥，因而衍生許多改良的術式。2010年1月－2013年1月我院應用施樂輝公司Smith＆Nephew帶線Arthrex錨釘行頸椎單開門椎管擴大椎板成形術，通過隨訪觀察，較傳統絲線懸吊后路單開門術，在減少術后再關門、軸性癥狀、緩解神經癥狀方面取得更滿意的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組68例，35例使用 Arthrex錨釘門軸固定的方法完成ELAP(觀察組)，33例行傳統的絲線懸吊門軸ELAP(對照組)，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 觀察組:頸椎后正中入路，顯露C2～T1棘突、兩側椎板及門軸側側塊，保留棘間韌帶及C2棘突上肌肉附著點，剪除C6、7棘突頂端，以棘突打孔鉗在預開門的棘突(C3、5、7節段)根部打孔。先行氣動磨鉆在癥狀較輕側為“門軸”側的椎板開V形槽，確保椎板內側皮質完整;癥狀較重側為“開門”側，椎板全層磨開，準備開門。在“門軸”側側塊上置軟組織錨釘。采用Magerl法置釘［6］，進釘點選擇側塊中點內上2～3 mm，不必貫穿對側皮質。采用施樂輝公司Smith＆Nephew的帶線Arthrex錨釘，將錨釘尾端自帶的不可吸收縫線穿過同一節段棘突根部的孔洞。開門后拉緊縫合線并打結，使椎板保持在開門狀態。并切除開門段部分棘突植骨。傷口止血后放置負壓引流管，逐層縫合椎旁肌、項韌帶、皮下及皮膚。對照組采用單純后路單開門手術，與觀察組不同之處在于需大范圍剝離椎旁肌，充分顯露兩側椎板至小關節處，為絲線固定作準備。開門后，用10號線將開門節段棘間韌帶、黃韌帶與鉸鏈側小關節囊縫合懸吊固定。兩組術后預防感染、脫水、神經營養藥物治療，術后3 d拍片復查，術后1周在頸圍領保護下下地活動，7～10 d拆線，2周后開始項部肌肉等長抗阻收縮鍛煉。

1.3 評定標準 術前常規行頸椎X線正側位片、頸椎CT和頸椎MRI，通過MRI明確脊髓受壓節段。神經功能評定采用日本骨科學會(JOA)17分法，分別在手術前和術后24個月隨訪時評定，平林法計算JOA評分改善率(RR)，RR=［(術后JOA評分－術前JOA評分)/(17－術前 JOA 評分)］×100%［7］;根據術前術后CT片，測量最窄椎管矢狀徑，利用網格計數法計算術前術后最窄節段椎管面積(用透明薄膜覆蓋在等大CT片，記號筆將椎管面積描記在透明薄膜上，再將透明膜敷貼在網格紙上，即膠片網格數格法，說明:網格每小格0.1 cm ×0.1 cm，計算時不足1/2者略去，超過1/2者按整格計算)。測量最窄節段椎管矢狀徑和椎管面積改變:測量術前、隨訪時頸椎活動度(ROM)和頸椎曲率指數(CCI)。頸椎活動度:采用過度屈伸位下C2于C7椎體角的差值定義為頸椎活動度。頸椎曲率指數采用Bordens法，即C1～C7椎體后緣的連線與頸椎前凸弧線的最大距離(弧弦距)。正常參考值為(12±5)mm，＜7 mm為頸椎曲度變直，＜0 mm為頸椎曲度后凸［8］。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件，計量資料用均數±標準差(±s)表示，兩組間比較使用t檢驗;計數資料以率(%)表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例手術順利，術后切口愈合正常，無感染。5例術后早期出現上肢麻木，給予地塞米松靜脈滴注后緩解。3例出現術后發熱39℃，給予解熱鎮痛藥物緩解。2例發生腦脊液漏，3 d后自行消失，均未影響術后結果。術后隨訪無錨釘脫出、斷裂。所有病例隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間26個月。

2.1 手術時間、出血量 觀察組和對照組手術時間分別為(113.6 ±18.2)min和(116.7 ±12.4)min，手術出血量分別為(340.5±85.4)mL和(338.6±89.4)mL，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 JOA評分改善率 見表2。兩組術前JOA評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后末次隨訪時JOA評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后末次隨訪時JOA評分與術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組手術后RR比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者術前、末次隨訪時JOA評分及改善率(±s)

表2 兩組患者術前、末次隨訪時JOA評分及改善率(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與本組術前比較，△P ＜0.05

組別 n 術前(分) 末次隨訪(分) 改善率(%)觀察組 35 7.2 ±2.6 15.3 ±3.4△＊ 68.4 ±3.2*對照組 33 7.8 ±2.6 13.5 ±2.5△54.5 ±5.7

2.3 最窄節段椎管面積改變 見表3。兩組術前、術后1周時椎管面積比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組術后1周與術前椎管面積比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后末次隨訪時椎管面積比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者術前、術后1周、末次隨訪時最窄節段椎管面積比較(mm2，±s)

表3 兩組患者術前、術后1周、末次隨訪時最窄節段椎管面積比較(mm2，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與本組術前比較，#P ＜0.05

周 末次隨訪觀察組 35 135.6 ±37.3 275.8 ±43.1#272.4 ±38.2組別 n 術前 術后1*對照組 33 132.4 ±46.2 273.7 ±54.3#235.2 ±36.5

2.4 頸椎活動度和頸椎曲率指數 見表4。兩組末次隨訪時ROM、CCI比較差異有統計學意義(P＜0.05)。末次隨訪時對照組ROM較術前顯著降低(P＜0.05);觀察組術前、末次隨訪時ROM比較差異無統計學意義(P＞0.05)。末次隨訪時對照組CCI較術前顯著減少，差異有統計學意義(P＜0.05);觀察組術前、末次隨訪時CCI比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表4 兩組患者術前、末次隨訪時頸椎活動度(ROM)和頸椎曲率指數(CCI)的比較(±s)

表4 兩組患者術前、末次隨訪時頸椎活動度(ROM)和頸椎曲率指數(CCI)的比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與本組術前比較，#P ＜0.05

組別 n ROM(°)CCI術前 末次隨訪觀察組 35 36.5 ±5.7 32.7 ±2.4* 11.8 ±1.8 9.5 ±2.7術前 末次隨訪*對照組 33 35.3 ±6.5 29.5 ±2.3# 11.4 ±3.1 7.8 ±3.1#

3 討論

手術目的是解除頸脊髓壓迫，恢復有效的椎管容積，恢復頸椎正常排列、重建頸椎的生理曲度［9］。其中后路單開門椎板成形椎管擴大術是經后路進行頸椎管擴大，使受壓脊髓提供向后方移動，從而使脊髓前方或后方的致壓因素解除。雖然取得良好的臨床效果，但也有諸多并發癥的報道。Wang等［10］在研究頸椎后路單開椎板固定手術時，放棄以往傳統用10號絲線對椎旁肌和關節囊的縫合，開門后的椎板直接用錨釘固定，即改良ELAP手術，術后隨訪效果滿意。我院近年來引進施樂輝公司Smith＆Nephew的Arthrex錨釘門軸固定完成ELAP，從手術時間、出血量與傳統單純懸吊法門軸ELAP相比，差異無統計學意義，說明Arthrex錨釘的使用并沒增加手術難度和風險。但是觀察組隨訪時的JOA評分、改善率、椎管面積改變、ROM、CCI明顯高于對照組。分析以上研究結果，兩種術式JOA評分都較術前明顯改善，說明兩種后方入路術式都能夠達到對頸椎病的神經壓迫進行減壓的目的，神經癥狀改善取得較好效果。隨訪觀察組椎管面積改變、ROM、CCI明顯高于對照組，說明Arthrex錨釘的使用對頸椎的穩定性、頸椎活動度影響不大，在降低手術后軸性癥狀、再關門發生率方面，較傳統手術有良好的臨床效果。

錨釘固定與傳統絲線固定門軸法比較:后者需充分暴露頸后小關節囊用于懸吊固定掀起的椎板，暴露頸椎椎板較大，術后需緊密縫合掀起的椎板和已剝離的椎旁肌肉，不利于術后椎旁肌肉的恢復，對頸椎后柱的穩定性影響較大。而錨釘固定法暴露范圍較小，僅需將門軸側肌肉暴露到側塊中線內側，達到可以將錨釘植入點即可，一般不會損傷脊神經后支，對頸椎后面的肌群損傷較小，對頸椎后柱的穩定性影響小，更好地保持頸椎的生理前凸曲度，利于術后早期的功能鍛煉，降低軸性癥狀的發生程度。從本組隨訪結果可見，觀察組術后隨訪時的頸椎活動度與頸椎曲率指數和術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)，對照組隨訪時頸椎活動度與頸椎曲率指數和術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。說明錨釘固定較傳統絲線固定減少對頸椎后路肌肉韌帶的損傷，有效保留頸椎的穩定性。目前針對后路術后出現頸背肩部酸痛不適、僵硬、肌肉痙攣、活動受限等軸性癥狀發生機制，大多數學者認為與手術損傷了頸后肌肉韌帶原來結構，從而影響頸椎穩定性［11］。另外術后頸部長時間制動，肌肉萎縮、僵直，也與軸性癥狀發生有很大關聯。因此Arthrex錨釘固定可以減少術后軸性癥狀的發生率。

Arthrex錨釘尾部自帶的不可吸收線高強度多股編織聚酯愛惜邦，容易打結，能夠牢固固定螺釘尾部和開門后的椎板，使同一節段的椎板和側塊穩定懸吊，變“軟性”門軸固定為“剛性”門軸固定，避免了術后再關門的發生。從本組隨訪結果分析，觀察組術后末次隨訪時的椎管面積和術后沒有顯著改變，對照組術后、末次隨訪時椎管面積比較差異有統計學意義(P＜0.05)。說明錨釘作為門軸的固定較為牢固，可以有效降低術后再關門的發生率。同時堅強的固定利于術后早期頸部功能鍛煉，減少術后局部瘢痕形成，為肌肉韌帶的修復提供良好的時機。傳統單純絲線懸吊可能存在椎管狹窄、再關門現象。

Arthrex帶線錨釘體形細小，刺穿側塊時造成神經血管損傷的機率較小;具有自攻、自鉆、鋒利，多螺紋設計，固定牢固，不易脫出;釘尾末端自帶縫線，無需額外捆綁打結，使得操作更加簡單，安全可靠，材料來源于聚乳酸，生物相容性好，對術后頸部肌肉及周圍的刺激較少，減低術區炎癥反應及免疫排斥反應。

本研究顯示Arthrex帶線錨釘應用于頸椎后路單開門術固定，在降低術后軸性癥狀的發生率，減少在再關門發生率，維持頸部穩定性和活動度方面較為滿意。優于單純絲線固定，比鋼板螺釘固定更容易實施［12］。由于本研究隨訪時間偏短，病例數不算多，尚需進一步積累大樣本病例資料，對其遠期療效進行評定。

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