32例藥物性肝損害的臨床分析

牟小東

常州市武進中醫醫院脾胃病科 江蘇 常州213161

32例藥物性肝損害的臨床分析

牟小東

常州市武進中醫醫院脾胃病科 江蘇 常州213161

目的:通過對32例藥物性肝損害患者的臨床診療進行分析，提高對該病的認識。方法:回顧性調查我院2011～2014年收治的符合藥物性肝損害診斷標準的患者32例，對該病常見致病藥物、臨床癥狀及治療預后等進行分析。結果:藥物性肝損害患者，女性及年老者居多，臨床表現主要為乏力、納差、惡心、黃疸，上腹不適等，但無特異性，致肝損傷藥物主要為中藥、抗生素、化療藥物。結論:藥物性肝損害患者數量不斷增多，其診斷缺乏統一標準，癥狀表現不一，致病藥物繁多，因此需要加強重視，不斷提高對該病的預防工作。

藥物性肝損害;診斷;臨床分析;防治

肝臟是人體內藥物濃集、轉化、代謝的主要器官，口服藥物由胃腸吸收后即進入肝臟，肝臟內的藥物濃度較其他器官更高，濫用藥物必定增加肝臟負擔。此外，藥物中有毒成份，各藥物間相互作用可能產生致敏甚至致癌物質，致使肝細胞再受損、脂肪變性或纖維化。在應用治療劑量的藥物時，由藥物本身或其代謝產物引起的肝臟損傷，表現為任何類型的急性或慢性肝臟疾病，即為藥物性肝損害(drug－induced liver injury)，也稱藥物性肝炎。隨著醫學發展，越來越多的新藥廣泛應用于臨床，藥物性肝損害的患者數量不斷增多。為進一步認識藥物性肝損害，我們回顧性調查了我院2011～2014年收治的藥物性肝損害的患者共計32例。

1.資料與方法

1.1 病例來源

2011年2月－2014年2月收住我院脾胃病科確診為藥物性肝損害32例，男13例(40.6%)，女19例(59.4%)，最大72歲，最小24歲，小于30歲4例(12.5%)，30～40歲6例(18.8%)，40～50歲7例(21.9%)，50～60歲5例(15.6%)，大于60歲10例(31.2%)。

1.2 診斷標準

采用我國常用診斷標準，此標準基本沿用1978年日本標準，它對于亞洲人群診斷符合率高，且應用簡便，可操作性強［1］，具體如下:(1)用藥后1～4周內出現肝損害(睪酮類、腎上腺皮質激素等除外);(2)初發癥狀可有發熱、皮疹、瘙癢等過敏征象;(3)末梢血嗜酸性粒細胞超過6%; (4)有肝細胞損害或肝內淤膽的病理改變和臨床表現;(5)藥物淋巴細胞轉化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性;(6)病毒性肝炎血清標志物均為陰性;(7)有藥源性肝損害史，再次應用相同的藥物可誘發。凡具備上述第(1)條再加上(2)～(7)條中任何兩條即可診斷為藥源性肝損害。本研究中32例患者均符合該診斷標準。

臨床分型參照醫學科學國際組織委員會(CIOMS)的分型標準，具體如下:肝損害定義為谷丙轉氨酶(ALT)或結合膽紅素(CB)＞2正常上限(ULN)，或谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TB)均升高，且其中至少1項＞2ULN。肝損害傷分為3型:肝細胞損傷型:僅ALT＞2×ULN或R(ALT/ALP)≥5;膽汁淤積型:僅ALP＞2×ULN或R≤2;混合型定義為ALT＞2×ULN，且ALP升高，且2＜R＜5。

1.3 臨床療效

①治愈:臨床癥狀、體征完全消失或明顯改善，TB、ALT、GGT、ALP等肝功能指標降至正常范圍;②好轉:臨床癥狀好轉，肝功能相關指標較治療前下降50%以上;③未愈:癥狀體征無改善，肝功能指標改善不明顯或病情加重;④死亡。

2.結果

2.1導致藥物性肝損害的常見藥物構成比(見表1)

2.2 藥物性肝損害的主要臨床表現

32例藥物性肝損害患者的臨床表現主要為:乏力20例(62.5%)，納差15例(46.9%)，惡心8例(25%)，黃疸9例(28.1%)，上腹不適7例(21.9%)，發熱 4例(12.5%)，皮膚瘙癢 4例(12.5%)，皮疹 3例(9.4%)，12例患者(40.6%)同時具有上述兩種癥狀，6例(18.8%)具有上述三種癥狀，8例(25%)患者無任何自覺表現。

2.3 藥物性肝損害的臨床分型

32例藥物性肝損害患者中，肝細胞損傷型16例(50%)，膽汁淤積型10例(31.3%);混合型6例(18.7%)。

2.4 治療及愈后

32例藥物性肝損害患者確診后，立即停用相關藥物。因病情不能停藥者，予以調整劑量。囑患者多臥床休息，配合高蛋白飲食，同時予護肝、退黃等治療，使用的藥物有還原型谷胱甘肽、雙環醇片、甘草酸制劑、熊去氧膽酸、茵梔黃顆粒、維生素C等。住院天數7－31天不等。經治療后4例治愈(12.5%)，24例好轉(75%)，4例無效(12.5%)，轉入上級醫院，無死亡病例。

3.討論

藥物雖能發揮療效治療疾病，但其不良反應也威脅著人們健康。近些年，隨著藥物種類的不斷增加，藥物性肝損害的發生率也相應增加。據報道，能夠引起肝損害的藥物至少有500～1000種［2］。其臨床癥狀多樣，且部分患者除肝功能異常外可無任何癥狀，給診斷和治療造成了極大困難。因此，重視藥物性肝損害，深入研究其診斷及預防，探討其病因及發病機制，對于減少甚至杜絕藥物性肝損害有重大意義。

本研究結果顯示中藥、抗生素、化療藥物是引起肝損害的主要藥物，中藥比例最高，其原因如下:(1)祖國大力發展中醫藥事業，其在我國醫療事業中占比越來越高，許多老百姓存在中藥無副作用或者較西藥副作用小的誤區，其實很多中藥都有肝腎毒性，有些中藥配伍后也會產生毒性。(2)臨床上中成藥大范圍使用，近幾年臨床報道了數起輸注中成藥注射液后產生嚴重副反應甚至死亡的病例，這足以讓醫藥工作者警醒。(3)本院為三級中醫醫院，中草藥、中成藥及膏方的使用頻度更高，使用范圍更廣。作為中醫院的臨床醫師，我們應積極進行健康教育，改變老百姓中藥無副反應的傳統觀念，在使用中藥及中成藥時也要監測肝功能指標。

本研究結果顯示藥物性肝損傷患者中女性較男性多見，這可能是女性對于藥物的敏感性高于男性，求醫心切，或者由于男性肝腎微粒體內藥酶活性略高于女性所致［3］。中老年較青年多見，可能與中老年人肝代償功能下降、基礎疾病多及服藥增多或長期服藥有關［4］。因此婦女及年老者在用藥時更應謹慎，用藥期間必須定期檢測肝功能指標。

藥物性肝病臨床表現多樣，缺乏特異性的實驗室檢查，容易造成誤診和漏診。目前對藥物性肝病的診斷尚無統一標準，臨床常用Maria評分進行疾病的診斷，但盧璐等［5］認為Maria評分表雖然簡單易行，但對長潛伏期藥物反應、膽汁淤積型肝損傷，合并乙肝等肝臟基礎疾病以及停藥后演變為慢性者或死亡病例的評價尚嫌不足，因此對于我國這樣一個肝炎大國該評分并不合適。

綜上，為了不斷提高藥物性肝損害的防治水平，我們應從以下方面著手:(1)加強健康教育宣傳，提高醫務人員認識，掌握用藥指征，做到合理用藥，不濫用藥物。(2)完善中草藥及中成藥的監管制度，深入開展中藥的藥理及毒性方面的研究，讓中醫藥更好的服務大眾。(3)臨床治療中，對長期服藥患者，應密切監測肝功能指標，及早發現藥物性肝損害，一旦發現立即干預。(4)對診斷尚不明確的肝功能異常的患者，應盡可能行肝穿刺檢查明確診斷。(5)建立藥物性肝疾病的報告制度，組建數據庫，以便匯總和分析，再依據數據庫，逐步建立起適合我國國情的藥物性肝損害診斷體系。

［1］范文瀚，李成忠，萬謨彬，梁雪松.三種診斷標準對藥物性肝損害診斷的比較與分析.肝臟2012.17(1):17－20

［2］胡志明.128例藥物性肝病分析［J］.中國當代醫藥，2012，19(4): 20－21

［3］祁亞賓，邱玲，姜紅麗，張睿，胡玉琳.藥物性肝損傷394例臨床特點分析［J］.臨床肝膽病雜志，30(5):438－441

［4］許維國，韓濤，李瑩，劉華，趙曉華，趙秋瑩.藥物性肝損傷臨床特點分析［J］.武警后勤學院學報，2014，23(2):118－120

［5］盧璐，石虹，張順財.90例藥物性肝病的臨床特征分析［J］.中國臨床醫學.2010，17(4):510－512

R975

B

1009－6019(2014)11－0021－02

牟小東，1978.12，男，江蘇武進，本科，主治醫師，研究方向:消化科