采用連續性靜脈－靜脈血液濾過治療心臟病術后急性腎功能衰竭的護理觀察

王婷 楊靜娟

1新疆自治區中醫醫院CCU 新疆 烏魯木齊 830000;

2新疆自治區人民醫院全科醫學科 新疆 烏魯木齊 830000

采用連續性靜脈－靜脈血液濾過治療心臟病術后急性腎功能衰竭的護理觀察

王婷1楊靜娟2

1新疆自治區中醫醫院CCU 新疆 烏魯木齊 830000;

2新疆自治區人民醫院全科醫學科 新疆 烏魯木齊 830000

目的:對心臟病術后急性腎功能衰竭(ARF)患者給予連續性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)治療，并配合針對性的臨床護理措施，觀察護理效果，總結有效的護理經驗。方法:2012年6月－2013年6月我院收治心臟手術患者412例，其中41例術后并發ARF，以此部分ARF患者為臨床研究對象，給予CVVH治療，配合對應的護理措施，比較治療前后血電解質、血鉀(K+)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、動態血壓監測(MAP)、中心靜脈壓(CVP)等指標的改變，并觀察護理過程中出現的并發癥情況。結果:心臟術后ARF的發生率為9.95%。給予CVVH治療后，存活29例，占70.73%，死亡8例，占19.51%，放棄4例，占9.76%。存活者BUN、Scr、K+、MAP、CVP等值恢復正常，尿量在2－7d內恢復正常，肺水腫、心力衰竭癥狀大為改善，護理過程中無嚴重并發癥發生。結論:對心臟手術術后并發的ARF，給予CVVH治療，配合對應的護理，能夠迅速、有效改善腎功能異常指標，減少護理并發癥的發生。

靜脈－靜脈血液濾過;心臟手術;急性腎功能衰竭;護理

心臟手術后，出現急性腎功能衰竭(ARF)的風險較高，發生率約為7% －15.0%［1］，且該并發癥死亡率極高。透析是治療腎衰竭的重要辦法，其中連續性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)法治療ARF效果顯著，近年來，被臨床廣泛采用。CVVH主要以人體腎小球濾過功能為原理，將血液濾過器置入，然后在血泵驅動血液的條件下，濾過、清除血液中的有害物質及水分后，將凈化血液重新輸入體內的方式［2］。2012年6月－2013年6月，我院對41例心臟術后并發ARF患者實施CVVH治療，并配合對應的臨床護理，現將護理觀察結果作如下報道。

1.研究對象及方法

1.1 ARF診斷標準［3］

ARF診斷標準:①無血容量不足。②每小時低于20ml的尿量持續時間超過6小時，采用利尿劑后尿量無明顯增加。③Scr高于176.8μmol/L。

1.2 研究對象

本組研究對象共41例，均為我院收治的需行心臟手術的患者，男性24例，女性17例，年齡26－71(56.17±11.96)歲。心臟手術類型:冠狀動脈旁路移植術13例，二尖瓣置換術11例，雙瓣置換術7例，主動脈瓣置換4例，主動脈縮窄矯治術1例，完全大動脈轉位矯治術3例，法洛氏四聯癥矯治術2例。手術中，主動脈被阻斷的時間為(82.38±18.19) min，體外循環轉流時間為(151.52±42.05)min。術后，患者均出現少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，符合ARF的診斷標準。

1.3 治療方法

本組ARF患者均通過Sgldinger技術在股靜脈內建立血管通路，配合Diapavt CRRT型血液透析設備實施CVVH治療。置換液由本院自行配制，配方為:0.9%氯化鈉注射液3000ml，滅菌注射用水800ml，10%氯化鈣10ml，10%氯化鉀15ml，5%葡萄糖注射液100ml，25%硫酸鎂2.5ml。如果患者的病情發生變化，可隨時調整配方。置換液按比例稀釋后連接管路，血流量為100－250mL/min，輸入量為3－4L/h。給予低分子肝素抗凝18例，給予普通肝素抗凝17例，無肝素抗凝6例。首次進行CVVH治療的時間安排在ARF出現后的4－24h內。每天治療時間持續8－24h。治療過程中，對患者的心率、MAP、CVP、血氣分析、血電解質及治療前后的Scr、BUN、K+等指標進行監測，并詳細記錄結果。

1.4 護理方法

1.4.1 密切觀察生命體征及病情變化

在術后CVVH治療期間，安排專業護士進行臨床護理。首先評估患者病情，并據此制定個性化的護理方案。對患者進行持續的心電圖監護，24h連續監測心率、體溫、血壓、呼吸及血氧飽和度等生命體征，中心靜脈壓每小時監測1次，每小時的尿量準確記錄，并按要求保留檢驗樣本。每日都進行肝腎功能監測及電解質分析、血氣分析。依照分析結果給予糾正酸堿失衡、水電解質紊亂的處理，預防血糖過高或者過低情況出現［4］。如果觀察期間出現生命體征異常，要及時通報醫生，做好搶救準備。

1.4.2 靜脈置管護理

實施靜脈置管護理，主要是為了保持血管通路的暢通，減少CVVH治療過程中的不良影響［5］。護理中，密切留意管道的位置，患者翻身或挪動時，要注意管道是否出現受壓、折疊、移位、扭曲、脫出、連接不良等現象。盡量減少對患者的搬動、運送，同時要求患者盡量不要頻繁翻身、轉動，進行床上活動時，由專人看管管道，以防出現管道異常情況。每天常規更換1次置管部位的敷料，如果發生敷料污染或滲血情況，要立即更換敷料，預防污染敷料感染切口。管道護理操作時，動作要輕柔，避免用力牽拉導管。每日CVVH治療結束，通過脈沖方式，注入20ml生理鹽水對管腔內血液進行沖洗，然后注入稀釋的肝素鹽水5ml實施正壓封管，以防血液返流［6］。

1.4.3 抗凝治療護理

一部分患者在CVVH治療中會有出血或者出血的傾向，由此，護理中要實施正確的抗凝操作，并密切留意出血的程度，檢查濾器是否存在凝血堵塞問題，如觀察到濾器凝血征兆，要及時處理，緩解出血癥狀。本組大多數患者給予低分肝素抗凝，有出血傾向者給予無肝素抗凝，抗凝治療過程中，每隔2h使用氯化鈉溶液沖洗管道1次。護理中如觀察到切口出現滲血或者皮膚、鼻腔、口腔存在出血點，將情況通報醫生，及時調整抗凝藥的劑量。本組3例患者連續接受CVVH治療7d后，皮膚有出血點及瘀斑，及時減少肝素劑量后，出血情況緩解，皮膚瘀斑消失。總的而言，CVVH治療期間，使用抗凝劑后，要通過密切注意引流液顏色、大便顏色，注意留置導管口是否有出血或形成血腫，辨別是否存在全身或局部出血的征兆、癥狀［7］。掌握早期識別濾器功能變化，如存在濾器顏色變暗、濾出液不通暢、濾網有血塊等情況，需立即更換血濾器和導管［8］。

1.4.4 營養支持護理

患者在接受CVVH治療期間，血液中一些代謝物質，如尿素氮、肌酐等被清除的同時，一部分營養物質也被過濾掉，造成患者身體虛弱、消瘦等諸多問題，因此，日常飲食中，需要加強營養物質的補充，多進食白蛋白、氨基酸、維生素、微量元素豐富的食物，強健機體，創造有利于術后疾病恢復的身體條件［9］。

1.4.5 心理護理

心臟術后并發ARF的患者面臨著多種心理應激源，造成其痛閥降低、不良情緒加重等問題，這容易引起患者不配合治療、護理［10］。對此，由具有心理輔導經驗的護士對患者進行心理干預護理，采用注意力轉移法、自我暗示法等方法減緩患者的不良情緒，對患者及家屬宣傳成功的治療案例和經驗，增加其自信［11］。同時指導家屬正確給予患者心理支持，例如，日常交流中避免談論一些對患者造成心理壓力的話題、盡量不談論疾病等。

1.5 統計學方法

本組研究數據分為計數資料和計量資料，采用SPSS13.0統計學軟件進行數處理，計量資料用均數(±s)表示，組間比較用兩樣本均數比較的t檢驗，計數資料用X2檢驗，以a=0.05作為檢驗水準。

2.結果

2.1 預后情況

治療后，存活29例，占70.73%，死亡8例，占19.51%。死亡原因:消化道出血3例，低心排血量綜合征2例，多器官功能衰竭3例;放棄CVVH治療4例，占9.76%。存活患者在CVVH治療48－212h后，生命體征穩定，腎功能、尿量逐漸恢復，肺水腫、心力衰竭癥狀大為改善，期間無病例出現出血、凝血、壓瘡、感染、營養不良等護理并發癥。

2.2 存活者治療前后觀察指標的變化

本組29例存活患者在CVVH治療后，其BUN、MAP、Scr、K+、CVP等水平恢復正常，數值與治療前比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。具體見表1。

表1 CVVH治療前后BUN、MAP、Scr、K+、CVP等觀察指標的變化(±s)

表1 CVVH治療前后BUN、MAP、Scr、K+、CVP等觀察指標的變化(±s)

注;CVVH治療后，BUN，Scr，K+，CVP組間、不同時間點低于治療前，P＜0.05;MAP高于治療前，P＜0.05。

觀察指標 治療前 治療后24h 治療后48h BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) K+(mmol/L) MAP(mmHg) CVP(mmHg) 29.62±7.41268.71±34.20546±0.7968.39±17.3515.21±3.4725.62±4.72179.33±15.634.24±0.6769.71±24.1313.55±3.2517.9±3.93146.03±12.074.12±0.5976.23±10.8210.17±3.15

3.討論

心臟病術后發生ARF的概率是7%－15.0%，本研究為9.95%，與文獻報道較一致。術后ARF死亡率極高，約40%［12］。臨床研究報道，影響心臟術后出現ARF并導致死亡的因素有術前腎功能狀態差、主動脈阻斷時間差、合并其他器官衰竭、機械通氣時間過長等。近年來，臨床嘗試采用連續性腎臟替代療法治療術后ARF，其中CVVH療法有較多報道。與常規的血液透析治療比較，CVVH療法具有血流動力影響小、動脈壓穩定、腎灌注穩定等優勢，較適用于大型創術后的ARF治療。

CVVH療法可迅速糾正電解質紊亂，清除肺間質水腫和體內氮質，減少肺內分流，對緩解肺水腫有較顯著的效果，同時，CVVH治療還具備改善微循環和善組織氧利用的功能［13］。CVVH治療是一項復雜的操作，因此，在治療期間，配合準確、有效的臨床護理措施，是提高治療效果和患者存活率的關鍵。首先，心臟術并發ARF的患者病情嚴重，具有較大創傷，較易出現病情改變，因此，需要實施嚴密的病情觀察護理，對心率、體溫、血壓、呼吸及血氧飽和度等生命體征進行持續監測，預防出現異常變化時，能夠及時作出有效的搶救，該措施提高患者存活率的基礎護理措施。第二，管道是CVVH療法不可缺少的設備，管道護理質量的優劣，直接關系著CVVH治療的效果。本組研究中，對血液導管實施了較為嚴密的護理，除了確保管道暢通、處于正常使用狀態外，對管道相關的護理操作也十分嚴謹。每天按時更換敷料，活動時由專人看管導管，預防出現意外，造成不良后果，這體現出臨床護理的專業態度。第三，CVVH治療中，必須使用到抗凝劑。抗凝劑的合理運用是否，對預后也存在較大影響，例如，劑量過大者，可能出現出血癥狀或出血傾向。對此，臨床實施抗凝劑使用的護理具有積極的作用。第四，心臟術后接受CVVH治療，對患者的生理和心理都是一種考驗。大部分患者面對長時間的治療和多種的心理應激源，出現諸多負面情緒，嚴重者會悲觀失望，放棄治療。本組4例患者因為合并有其他基礎性疾病或家庭經濟原因，治療途中選擇放棄。鑒于此，需對患者實施專業的心理輔導，以改善其心態，建立自信，提高治療的依從性。治療期間給予充足的營養補充，可改善身體條件，增強體質和免疫力，利用術后病情的迅速康復。

本組患者CVVH治療期間，實施了上述的臨床護理措施，預后較好，存活29例，死亡8例，放棄4例，存活率為70.73%。存活者各項急性腎衰竭的觀察指標與治療前比較，有顯著的改善，表明，臨床針對性的護理措施，是提高CVVH治療成功率的關鍵，同時能為患者的治療提供一個安全、高效的服務環境。

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