56例心源性腦栓塞患者靜脈溶栓治療的療效觀察

柯來順 董閩田 盧武生 林錦標

在急性缺血性腦卒中的各亞型中心源性腦栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）起病急驟，其腦梗死體積往往較大，而神經功能損害較重，很多存活的患者出院時仍遺留嚴重的神經功能缺損，在此背景下CCE溶栓治療的有效性及安全性日益得到關注。中國人民解放軍第一七五醫院神經內科開展急性缺血性腦卒中的溶栓治療已多年，并對心源性腦栓塞的溶栓治療進行了積極有益的探索，現回顧性分析本科2009年1月～2012年12月開展56例CCE患者溶栓治療研究，并將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

109例患者符合第四屆全國腦血管病學術會議制訂的心源性腦栓塞診斷標準：（1）突然起病，驟發神經功能障礙并迅速達到癥狀最高峰；（2）腦梗死經CT或磁共振成像（MRI）證實［1］。溶栓組56例，男29例，女27例，年齡45～81歲（平均年齡54.8歲），均發病在6 h內而給予尿激酶100～150萬靜脈溶栓治療；對照組（非溶栓組）53例，男28例，女25例，年齡46～80歲（平均年齡56.1歲），發病后給予抗血小板聚集或抗凝治療，其中22例使用腸溶阿司匹林100～300 mg口服，1次／晚，31例使用低分子肝素鈉5000單位皮下注射2次／d。2組年齡、性別、病程、臨床神經功能缺損程度評分及原發病類型、危險因素比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 療效評價 采用1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的標準，對患者治療后的療效進行判斷［2］，總有效率＝（基本痊愈＋顯著進步＋進步）／樣本量。

1.3 神經功能缺損評分 采用1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中患者神經功能缺損評分標準，對患者的神經功能缺損進行評分對比。

1.4 出血轉化發生率 對患者腦栓塞后的出血轉化進行比較。

1.5 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 16.0，對計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組療效比較 溶栓組基本痊愈32例，占57.14%，顯著進步16例，占28.57%，進步3例，占5.36%，總有效率為91.07%；非溶栓組基本痊愈8例，占15.09%，顯著進步20例，占37.74%，進步12例，占22.64%，總有效率為75.47%；2組比較有顯著性差異（χ2＝4.806，P＜0.05）（表1）。

2.2 2組神經功能缺損評分比較 （1）2組患者治療前的神經功能缺損評分無顯著性差異（t＝0.103，P＞0.05）；（2）治療后2組神經功能評分均明顯減少：溶栓組治療前為（24.13±9.16）分，治療后（8.32±6.58）分，治療前后有顯著性差異（t＝10.49，P＜0.05）；非溶栓組治療前為（23.95±9.11）分，治療后（12.19±9.61）分，治療前后有顯著性差異（t＝6.465，P＜0.05）；（3）2組治療后評分比較顯著性差異（t＝4.401，P＜0.05）（表2）。

2.3 2組的出血轉化發生率比較 發病6 h內溶栓組的出血轉化發生2例，占3.6%；非溶栓組在發病6 h內出血轉化發生1例，占1.9%；2組對比無顯著性差異（χ2＝2.339，P＞0.05）。截至出院日溶栓組的出血轉化數8例，占14.3%，非溶栓組出血轉化例數5例，占9.5%，2組出血轉化發生率比較無明顯顯著性差異（χ2＝0.610，P＞0.05）（表3）。

2.4 2組的住院醫療費用支出比較 溶栓組平均費用（6235.3±568.2）元，非溶栓組平均費用（8215±318.5）元，2組產生的醫療費用比較有顯著性差異（t＝22.310，P＜0.05）（表4）。

表1 2組患者治療2周后的總療效比較（例）

表2 2組患者治療前后神經功能缺損評分比較（±s）

表2 2組患者治療前后神經功能缺損評分比較（±s）

注：與非溶栓組比較，＊P＜0.05

組別 例數 治療前評分 治療后評分溶栓組 57 24.13±9.16 8.32±6.58＊61非溶栓組 53 23.95±9.11 15.19±9.

表3 腦出血轉化的發生情況（例）

表4 2組患者住院醫療費用比較（±s）

表4 2組患者住院醫療費用比較（±s）

注：與非溶栓組比較，＊P＜0.05

組別 例數 醫療費用（元）溶栓組 57 6235.3±568.2＊非溶栓組 53 8215.0±318.5

3 討 論

在CCE的治療中溶栓治療是否屬于因促進出血轉化的風險而成為禁忌，使得這類病人失去減輕神經功能缺損甚至痊愈的機會。越來越多的臨床研究證實，盡早開通血管能挽救更多的缺血半暗帶，其獲益大于風險。因此，CCE的溶栓治療日益受到關注。我國的急性缺血性腦卒中診療指南告訴我們，CCE并非溶栓的禁忌癥［3］。

首先從心臟附壁血栓的成分分析，Yamaji等進行了深入的研究，結果提示富含纖維蛋白的心源性栓子比主要由血小板和內皮細胞組成的動脈粥樣硬化性血凝塊對纖溶劑更為敏感［4］，其次對于出血轉化發生率進行探討，與非溶栓組相比較，溶栓并未顯著增加CCE的出血發生率。相關的臨床研究主要涉及到美國NINDS、ECASS及我國的“九五攻關課題”，癥 狀 性 腦 出 血 的 發 生 率 分 別 為：6.4%［5］、19.8%［6］，5.56～9.06%［7］，但是上述研究結果顯示了溶栓治療顯著減輕了患者的神經功能缺損，提高了患者的生存質量。本研究資料也表明，兩者的出血轉化發生率無顯著性差異 （χ2＝0.610，P＞0.05）。部分研究證實，發病后3 h內，尤其2 h內進行溶栓治療，可使梗死體積縮小，臨床癥狀改善，栓塞后出血發生率較低［8，9］。因此，在起病2～3 h內的CCE患者中進行溶栓治療安全性較高。目前，開展擴大腦梗死溶栓治療時間窗方面的研究逐漸深入。本研究資料分析顯示，發病在6 h內溶栓組及非溶栓組的出血發生率無顯著性差異（χ2＝2.339，P＞0.05）。因此，對于延長CCE溶栓時間窗的安全性，可以深入進一步研究。

更重要的是，溶栓治療對于CCE患者能大大降低住院醫療費用（t＝22.310，P＜0.05），減少了家庭和社會的經濟負擔，從而能提高患者在長期的二級預防中用藥的依從性，盡可能避免再發腦卒中加重病情，減少因病致貧和返貧的發生。因此，對于CCE應采取積極的治療措施，提倡超早期的溶栓治療。

1 中華神經科學會.腦血管疾病分類（1995）.中華神經科雜志，1996，29（6）：376－378.

2 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準.中華神經科雜志，1996，29（6）：381－383.

3 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志，2010，43（2）：146－153.

4 Yamaji K，Fujimoto S，Yutani C，et al.Is the site of thrombus formation in the left atrial appendage associated with the risk of cerebral embolism？Cardiology，2002，97（2）：104－110.

5 The national institude of neurological discorder and stroke rt－PA stroke study group.Tissue plasminogen agents activator for acute ischemic stroke.N Eng J Med，1995，333（24）：1581－1587.

6 Hack W，Kaste M，Fieschi C.The ECASS study group intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminnogen activator for acute hemispheric strke：the European cooperative acute stroke study（ECASS）.JAMA，1995，274（13）：1017－1025.

7 國家“九五”攻關課題協助組.急性腦梗死六小時內靜脈溶栓治療.中華神經科雜志，2002，35（4）：210－213.

8 Molina CA，Montaner J，Abilleira S，et al.Time course of tissue plasminogen activator－induced recanalization in acute cardioembolic stroke：a case－control study.Stroke，2001，32（12）：2821－2827.

9 Molina CA，Montaner J，Abilleira S，et al.Timing of spontaneous recanalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke.Stroke，2001，32（5）：1079－1084.