股神經聯合坐骨神經阻滯在急診下肢骨折手術中的應用

吳 川，王秀麗，劉 朋

(河北醫科大學第三醫院，石家莊050051)

脛腓骨、足踝開放骨折是臨床常見骨折，需急診清創、內或外固定治療，多在腰麻下進行;急診患者失血、失液易導致循環血量不足，麻醉后易出現血壓波動，危及患者安全［1］，對于部分合并胸腹部損傷患者的影響更大。我們在臨床工作中，應用神經刺激器引導行股神經聯合坐骨神經阻滯對此類患者實施手術，取得了良好的麻醉效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3～11月河北醫科大學第三醫院收治急診下肢手術患者60例，男39例、女21例，年齡18～62歲，體質量54～85 kg，ASAⅠ～Ⅲ級;均為單側下肢外傷，手術種類為脛腓骨或內外踝骨折清創內、外固定VSD術、足外傷清創內固定VSD術。將患者隨機分為A、B組各30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室前肌注苯巴比妥鈉0.2 g、阿托品0.5 mg，入室后開放外周靜脈液路，開放面罩吸氧，常規監測 ECG、BP、PR、SpO2。A 組取患側在下屈曲臥位，取L3～4間隙作為穿刺點，常規消毒鋪單;局麻后，應用硬膜外穿刺針依據阻力消失法判斷進入硬膜外腔，再應用針內針行蛛網膜下腔穿刺;待腦脊液流出后，緩慢注入布比卡因重比重液(0.75%布比卡因2 mL加50%葡萄糖0.2 mL)2 mL，并留置硬膜外導管3cm，無菌輔料壓迫、覆蓋穿刺點;調節麻醉平面至T12以下，勻速輸注生理鹽水或羥乙基淀粉130/0.9注射液300～500 mL。對于血壓明顯降低患者，靜注多巴胺2～4 mg，維持血壓、脈搏平穩;15 min后麻醉平面固定，取平臥位，常規清創、消毒鋪單，開始手術。B組先取平臥位，于髂前上棘與恥骨結節連線下約2cm、股動脈搏動外側約2cm作為穿刺點［2］，常規消毒、鋪單。局麻后，應用與神經刺激器(德國貝朗公司)相連的120 mm刺激針，與皮膚呈45°向近心端穿刺;刺激器初始電流強度設為1 mA、頻率2 Hz，待引出股四頭肌收縮帶動的髕骨顫搐時，逐漸減小刺激強度至0.5 mA;若仍有明顯髕骨顫搐，間斷回吸無血，緩慢注射0.5%羅哌卡因20 mL;注射完畢，無菌輔料壓迫覆蓋穿刺點。患者再取患側在上側臥位，健側下肢伸直，患側下肢略屈曲;取股骨大轉子最高點與骶裂孔連線中點作為穿刺點［3］，常規消毒鋪單。局麻后，同樣應用與神經刺激器相連的120 mm刺激針，垂直皮膚進針穿刺;刺激器初始電流強度設為1 mA、頻率2 Hz，待引出患側腓腸肌搐動或足背屈、足趾屈曲時，逐漸減小刺激強度至0.5 mA;仍有較明顯腓腸肌搐動或足背屈、足趾屈曲，間斷回吸無血，緩慢注射0.5%羅哌卡因15 mL;注射完畢，無菌輔料壓迫覆蓋穿刺點。直接取平臥位，常規清創、消毒鋪單，手術開始，術中按需補液、輸血。

1.2.2 觀察指標及方法 記錄兩組麻醉操作時間、麻醉顯效時間(麻醉操作完畢至針刺創傷部位無疼痛感覺時間)、手術時間、局麻藥反應、術中麻醉效果(麻醉鎮痛效果及對止血帶耐受情況)及術后尿潴留及鎮痛效果;分別于入室時(T0)、上止血帶后(T1)、手術開始清創時(T2)、術中行內或外固定時(T3)、手術結束松止血帶后(T4)，記錄兩組平均動脈壓(MAP)、脈搏(RR)。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗，不同時點比較采用方差分析;計數資料以例數表示，組間比較應用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A 組麻醉時間(7.8±0.8)min、手術時間(164.0±11.9)min，B 組分別為(7.8±0.7)、(62.0±13.2)min，P 均 ＞0.05;兩組各時點 MAP、RR 比較，P 均 ＞0.05，見表1;B組麻醉起效時間(17.1±0.8)min，輔助藥物應用(術中因不能忍受止血帶引起的大腿根部酸脹感，靜脈注射舒芬太尼10 μg)6例、尿潴留0例、術后應用鎮痛藥6例，A組分別為(3.2±0.5)min 及 0、24、24 例，P 均 ＜0.05。兩組術中麻醉鎮痛效果確切，均未出現局麻藥反應及穿刺部位血腫及感染。

表1 兩組各時點MAP、RR比較(±s)

表1 兩組各時點MAP、RR比較(±s)

組別 n MAP(mmHg) RR(次/min)A組30 T0 76.8±6.5 116.7± 7.3 T1 88.2±6.9 105.8± 5.9 T2 89.7±5.4 100.5± 5.1 T3 92.0±4.3 97.1± 4.5 T4 90.2±4.2 88.7± 5.9 B組 30 T0 76.8±6.1 118.3± 5.9 T1 87.2±6.1 107.3± 6.3 T2 90.8±5.6 102.3± 5.2 T3 87.3±6.0 94.2±17.3 T490.3±4.3 90.2± 5.8

3 討論

急診下肢外傷患者多于腰麻下實施手術治療，由于失血、失液，此類患者麻醉后更易出現低血壓，故在麻醉后需加快輸液速度或應用升壓藥物維持循環穩定;并盡可能將麻醉平面控制于T12以下，以減小對呼吸功能的影響;另外，腰麻會對腹、盆腔神經產生麻醉作用，對胃腸及泌尿功能均有不同程度影響［4］。

股神經聯合坐骨神經阻滯的麻醉范圍局限，麻醉平面位于腹股溝韌帶以下，所以對患者循環、呼吸功能影響小。本研究結果顯示，阻滯完成后，在未加快輸液速度及應用升壓藥物情況下，患者血壓、脈搏均無明顯變化，呼吸功能未受影響，更好地保證了手術患者安全。由于阻斷的只是單側下肢神經，對腹、盆腔神經無麻醉作用，故對胃腸及泌尿功能無影響。患者術后不易出現尿潴留，并可早進食。外周神經刺激器的引導使得股神經聯合坐骨神經阻滯更加準確，麻醉效果更加確切［5］。以往國內學者均將刺激器強度降低到0.3 mA作為穿刺到位的標志［5］，本研究由于考慮到部分患者在骨折同時伴有神經、肌肉、肌腱的損傷，所以將刺激強度降低到0.5 mA作為穿刺到位的標準，并取得良好麻醉效果。股神經、股外側皮神經、閉孔神經均位于髂腰肌筋膜下［7］，在行股神經阻滯的同時，局麻藥在髂腰肌筋膜下擴散，也對股外側皮神經及閉孔神經發揮一定的麻醉作用［8］。而膝關節以下部位主要由坐骨神經及股神經的終末支隱神經支配［9］，所以在對股神經、坐骨神經實施完善麻醉后，膝關節下可獲得良好的麻醉效果［10］。下肢手術多需應用止血帶，而由于下肢近端股外側皮神經及閉孔神經的不全阻滯，麻醉效果不盡完善［11］，所以部分患者不能耐受下肢近端止血帶的緊束感，需要額外鎮痛藥物;急診患者因損傷肢體的疼痛刺激，已經使得體內內啡肽得到釋放［12］，以緩解自身疼痛，輔助鎮痛藥物后均能較好地耐受止血帶。本研究中羅哌卡因用量較大，但仍在安全范圍內［13］，大量局麻藥物聚集在神經周圍，可較長時間發揮麻醉鎮痛作用，所以術后鎮痛時間較長，患者痛苦小。

總之，神經刺激器引導下的股神經聯合坐骨神經阻滯用于急診下肢骨折患者麻醉，操作簡單、麻醉效果確切，對患者呼吸、循環、胃腸及泌尿功能影響小，有很好的臨床應用價值。

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