城鄉醫療保障制度整合的總體思路與政策建議

褚福靈

（中央財經大學社會保障研究中心 北京 100081）

城鄉醫療保障制度整合的總體思路與政策建議

褚福靈

（中央財經大學社會保障研究中心 北京 100081）

整合城鄉醫療保險制度，構建多支柱的醫療保障體系，是實現醫保事業持續健康發展的需要。按照“職工+居民”的總體制度框架，以人人持續享有適中的醫療保險待遇為目標，全面整合優化現行醫療保險制度。正確處理“政府與市場、基本與補充、保險與保障、中央與地方”的關系，逐步地建立起由“國民初級衛生保健、職工基本醫療保險、國民大病補充醫療保險、國民重特大疾病救助捐助基金”構成的“四支柱”醫療保障體系。

城鄉醫療保障制度；多支柱醫療保障體系；整合

《國務院批轉發展改革委關于2013年深化經濟體制改革重點工作意見的通知》（國發［2013］20號）指出：“整體推進城鄉居民大病保險，整合城鄉基本醫療保險管理職能，逐步統一城鄉居民基本醫療保險制度，健全全民醫保體系”。2013年11月12日黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》指出：“整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度”“加快健全重特大疾病醫療保險與救助制度”。因此，根據中央的指示精神，研究我國城鄉醫療保險制度整合的總體思路及其政策建議具有重要性與緊迫性。

我國城鄉醫療保險制度整合不僅涉及到制度本身的整合，同時涉及到與此相關的提高統籌層次、優化管理體制、完善轉移接續辦法、建立“一卡通”網絡等問題。下面僅就制度本身整合問題談幾點看法。

1 我國城鄉醫療保險制度現狀

我國城鄉醫療保險制度包括職工基本醫療保險制度（含少數機關事業單位的公費醫療制度，盡管《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）將機關事業單位納入職工醫療保險，但改革并沒有完全到位）、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度。

職工基本醫療保險是繳費性的社會醫療保險制度。根據社會保險法規定，“職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費”“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按國家規定享受基本醫療保險待遇”。

公費醫療制度是非繳費性的單位醫療保障制度。根據衛生部、財政部關于印發《公費醫療管理辦法》的通知（衛計字[89]第138號），實行公費醫療制度的機關事業單位工作人員個人不繳費，經費由財政預算或單位提供，職工享受較高比例的醫藥費用報銷待遇。

城鄉居民醫療保險制度是政府補貼的適度普惠的醫療保險制度。根據現行城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的政策規定，城鄉居民自愿參加相應制度，實行個人繳費與政府補貼（含集體補助）相結合，居民享受相應比例的醫藥費用報銷待遇。

就當前來看，四種基本制度模式分散管理，存在機構重疊、重復建設、重復參保、資源浪費、規模效應低、轉移接續不暢、待遇攀比等問題，需要通過整合與完善城鄉醫療保險制度加以解決。

2 城鄉醫療保險制度整合的總體思路

以十八大報告關于統籌推進城鄉社會保障體系建設的論述為指導，以社會保險法的法理為要求，以人人持續享有適中的醫療保險待遇為目標，以“適度勞動收入者皆保險，無收入低收入者皆保障（救助）”為原則，以有利于“有能力勞動者積極勞動、無能力勞動者得到保護”為改革導向，按照“職工+居民”的總體制度框架，全面整合優化現行醫療保險制度，為確保社會保險事業的持續健康發展奠定制度基礎。

3 城鄉醫療保險制度整合的政策建議

3．1 近期改革的政策建議

制度整合目標：職工基本醫療保險制度+城鄉居民基本醫療保險制度。

制度整合思路：將公費醫療制度等整合為職工基本醫療保險，將城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療整合為城鄉居民基本醫療保險，征地農民或者參加職工基本醫療保險或者參加城鄉居民基本醫療保險，不建立單獨制度。各類醫療保險制度整合為“職工+居民”的制度框架。

制度整合要點：（1）劃清時點，新老有別。一定時點前實行公費制度的現職人員自愿選擇是否參加職工醫療保險，一定時點后的新人按規定參加職工醫療保險。醫療保險待遇水平差距通過建立包括公務員醫療補助在內的補充醫療保險加以解決。（2）多檔繳費，待遇有別。整合后的城鄉居民社會醫療保險制度覆蓋各類城鄉居民，由于城鄉居民的繳費能力不同，可以設置不同的繳費檔次供居民自愿選擇，但繳費檔次不同時待遇上有一定差別。居民醫療保險即期繳費即期享受待遇，不累計權益，不與職工繳費年限進行折算。

3．2 遠期改革的政策建議

正確處理政府與市場、基本與補充、保險與保障、中央與地方的關系，建立“政府與市場分責、基本與補充結合、公平與效率并重”的多支柱醫療保障體系。

第一支柱是面向全體公民的國民初級衛生保健制度。借鑒城鄉居民基本醫療保險的實踐經驗，建立包括職工在內的、基于政府補貼與個人繳費的、適度普惠的國民初級衛生保健制度。該制度由政府提供專項補貼資金，覆蓋全體公民，體現普惠公平與政府的基本公共服務責任。該制度的適用范圍是全體國民，制度性質為自愿參加，基金來源為個人繳費與政府補貼，享受公共衛生與初級醫療保險待遇。

第二支柱是面向職工及其他從業人員的基本醫療保險制度。職工參加基本醫療保險制度的同時，便即時參加了國民初級衛生保健制度（把職工基本醫療保險基金的一部分劃轉到國民初級衛生保健制度）。完善現行社會統籌與個人賬戶相結合的職工基本醫療保險制度，政府給予稅收優惠政策和承擔兜底責任，體現公平與效率。該制度的適用范圍是職工與其他從業人員，職工強制參加，其他從業人員自愿參加，職工的基金來源為個人繳費與單位繳費，其他從業人員的基金來源為個人繳費，均享受基本醫療保險待遇。

圖 未來四支柱的城鄉醫療保障制度框架

第三支柱是面向多層次醫療需求的大病補充醫療保險制度。大病補充醫療保險制度由個人或者單位繳費，可以由商業保險公司或社會保險機構經辦，政府給予政策引導，體現效率。該制度的適用范圍是全體國民，制度性質是自愿參加，基金來自個人繳費或單位繳費，享受大病補充醫療保險待遇。

第四支柱是面向重大疾病患者的醫療救助與捐助制度。政府建立專項基金，對重大疾病患者給予救助，同時動員社會力量進行捐助（含慈善組織的善款），體現政府責任與社會關愛的宗旨。該制度的適用范圍是全體國民，制度性質為自愿申請，基金來源為政府補貼與社會捐助，享受輔助性的醫療救助與捐助待遇。

如圖所示，未來四支柱的城鄉醫療保障制度框架分別是：（1）體現公平與普惠的國民初級衛生保健制度；（2）體現公平與效率結合的職工基本醫療保險制度；（3）體現效率的大病補充醫療保險制度；（4）體現扶弱濟困與社會關愛宗旨的醫療救助與捐助制度。

[1]褚福靈．中國社會保障發展指數報告2012[M]．北京:經濟科學出版社,2013．

[2]國務院批轉發展改革委關于2013年深化經濟體制改革重點工作意見的通知（國發[2013]20號）[EB/OL]． http://www．gov．cn/zwgk/2013-05/24/content_2410444．htm．

[3] 中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定[EB/OL]． http://www．gov．cn/jrzg/2013-11/15/content_2528179．htm．

[4] 公費醫療管理辦法[EB/OL]． http://www．gov．cn/banshi/2005-08/04/content_20276．htm．

[5] 中華人民共和國社會保險法[EB/OL]． http:// www．gov．cn/flfg/2010-10/28/content_1732964．htm．

按照城鄉統籌原則推進城鄉醫療保險制度的整合已成為執政黨的共識。黨的“十八大”報告中明確提出“整合城鄉居民基本醫療保險制度”，我認為，這比統籌更有力，更明確，更到位。更有力，是因為將整合城鄉居民醫療保險制度載入黨的代表大會報告，充分說明此項體制改革已成為全黨的意志和共識；更明確，是因為統籌并不意味著制度整合并軌，行政管理和經辦服務的統一也是統籌，而整合就是將兩項制度并軌為一項制度，是制度的融合、行政管理的統一和經辦服務的一體化；更到位，就是要將整合城鄉居民醫保制度作為貫徹落實“十八大”精神的重要內容加以推進。在黨的“十八大”對城鄉分割的醫保制度作出正確決策部署的情況下，如果再猶豫不決或者尋求各種借口來阻滯城鄉居民醫保制度的整合，只能是部門利益或局部利益作怪而已，是必須祛除的改革阻力。

——摘自鄭功成《從整合城鄉制度入手建設公平普惠的全民醫保》（《中國醫療保險》2013年2期）

Policy Suggestion and General Ideas about the Integration of Urban and Rural Medical

Fuling Chu (China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

The Integration of urban and rural medical insurance system and the construction of multipillars medical care frame is an essential part to realize sustainable and healthy development of medical insurance. According to the general system frame of “worker plus resident” and based on the goal that everyone should enjoy modest medical bene fi ts sustainably, the current medical insurance system can be integrated and optimized comprehensively. By handling the relationship between “government and market, basic insurance and supplemental insurance, insurance and security, central government and local government” correctly, it could contribute to building up gradually a “four pillars” medical care system that comprise “national primary health care, employee basic medical insurance, national supplemental medical insurance for serious illness, national salvation and donation fund for major and serious disease”.

Urban and rural medical security system, multi-pillars medical care frame, integration

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-9-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．2Security System

2014-04-13

褚福靈，中央財經大學社會保障研究中心教授，博士生導師，主要研究方向：社會保障。