應該縮小醫療費用報銷比例與醫療保險保障水平的差距

文/董曙輝

應該縮小醫療費用報銷比例與醫療保險保障水平的差距

文/董曙輝

董曙輝江西省社會保險管理中心業務二處（醫療保險處）處長

醫療保險保障水平 = 醫療保險實際報銷醫療費用/醫療費用總額×100% ，醫療保險實際報銷醫療費用 = [醫療費用總額 - 政策范圍內個人自付的醫療費用（包括起付線、乙類藥品和診療項目個人先行自付以及進入統籌個人自付的費用） - 政策范圍外個人自費的醫療費用] ×醫療費用報銷比例。從這個公式來看，醫療費用報銷比例與醫療保險保障水平成正比關系，醫療費用報銷比例越高，醫療保險保障水平就越高，反之亦然。也就是說醫療費用報銷比例是決定醫療保險保障水平的重要因素。

但并不是說，提高醫療費用報銷比例，就一定能夠提高醫療保險保障水平。近年來，隨著國家保障和改善民生工作力度的加大，提高醫療保險待遇政策的陸續實施，醫療費用報銷比例不斷提高，不少地方政策范圍內的住院醫療費用報銷比例，一級醫院已接近100%，三級醫院也達到了90%以上，政策范圍內的住院醫療費用報銷比例已近上限。盡管如此，參保人員并沒有因此感到看病負擔的明顯減輕，醫療保險保障水平的明顯提高。這是什么原因呢？還是要從上述公式中尋找答案。除了醫療費用報銷比例之外，決定醫療保險保障水平的重要因素還有藥品和診療項目的使用結構。

藥品和診療項目（以下簡稱“項目”）的使用結構，既包括政策范圍內甲類、乙類項目的使用結構，也包括政策范圍內、政策范圍外項目的使用結構。從政策范圍內甲類、乙類項目的使用結構來看，近年來人社部統計全國城鎮職工基本醫療保險乙類藥品占藥品總費用的比例為80%左右，乙類藥品使用率明顯過高。假如某患者在某三級醫院住院（三級醫院政策范圍內住院醫療費用報銷比例為90%），藥品總費用占醫療總費用的50%，如果乙類藥品占藥品總費用的比例從80%下降到70%（乙類藥品個人先行自付比例按10%計算），則個人自付比例將下降3．9個百分點，醫療保險保障水平將相應提高3．9個百分點。從政策范圍內、政策范圍外項目的使用結構來看，近年來人社部統計全國城鎮職工基本醫療保險個人自費費用占醫療總費用的比例為10%左右，在其他條件不變的情況下，個人自費費用每下降1個百分點，醫療保險保障水平將相應提高1個百分點。

以上分析表明，要進一步提高醫療保險保障水平，除了提高醫療費用報銷比例之外，還必須切實采取措施，加強對藥品和診療項目使用的管理，針對當前的情況，要加快實現“兩提兩降”，即提高甲類項目的使用率，降低乙類項目的使用率；提高政策范圍內項目的使用率，降低政策范圍外項目的使用率。為此，國家應在加強和完善醫療保險藥品和診療項目范圍以及價格管理的基礎上，制定甲、乙類項目使用率、政策范圍外項目使用率控制標準，從制度上保障藥品和診療項目的使用科學、結構合理。

總之，縮小醫療費用報銷比例與醫療保險保障水平的差距，不僅要從政策上提高醫療費用的報銷比例，而且要從管理上加強對藥品和診療項目使用的管理；不僅要醫療保險管理部門完善政策、加強管理，而且要醫療機構和醫務人員支持配合、合理施治，只有通過醫療服務供需雙方的共同努力，才能真正提高醫療保險保障水平，才能真正解決廣大人民群眾“看病難、看病貴”的問題。