慎思 更要慎行

文/王 元

慎思 更要慎行

文/王 元

王 元中國醫(yī)療保險研究會副會長、天津市醫(yī)療保險研究會會長

只求保障、只關注待遇的現(xiàn)象一直伴隨著社會保險的發(fā)展進程。“由基本醫(yī)療保險來支付實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用”（按實際支付），再次混淆免費醫(yī)療與責任分擔、福利醫(yī)療與社會醫(yī)保的區(qū)別。這種扭曲的理念，如果運用到實踐，必然危及社保基金安全。按政策規(guī)定的“三目”（即醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療設施標準）可調(diào)整但不能沒有，“按實際支付”的做法需慎思、更要慎行。

一、政策規(guī)定的“三目”是“保基本、可持續(xù)”的基本保證。十幾年的醫(yī)保運行，十三億人的醫(yī)療保障，成績斐然，眾目可見。特別是從公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療到社保醫(yī)療轉(zhuǎn)換過程中，承載了一代人繳費，兩代人就醫(yī)的沉重負擔，同時還承載著國企改革的未了責任。就天津而言，上百萬退休人員的“視為工齡”，二十多萬關停并轉(zhuǎn)國企退休職工的醫(yī)保，每年數(shù)千上萬的特殊工種和提前病退職工醫(yī)保，還有農(nóng)轉(zhuǎn)非的醫(yī)保負擔。

“三目”是醫(yī)保管理的依規(guī)。利益機制是最不可或缺的社會機制，用政策規(guī)定來規(guī)范醫(yī)、保、患三方行為，特別是醫(yī)、患雙方行為，防止釋放過度的醫(yī)療服務和醫(yī)療需求。就當前醫(yī)療和就醫(yī)環(huán)境而言，主張用醫(yī)保基金支付醫(yī)保政策范圍外的費用，必然會造成昂貴藥品、高檔耗材的過度使用和診療過度檢查，使醫(yī)療機構(gòu)失衡，醫(yī)保基金失控，社保購買的醫(yī)療服務會大打折扣。

“三目”是醫(yī)保監(jiān)督管理的總抓手。醫(yī)保基金安全是永恒的課題，監(jiān)管必須要有抓手，依規(guī)監(jiān)管的尺度就是“三目”。“按實際支付”必然突破“三目”，使監(jiān)管喪失抓手，使失范的醫(yī)療秩序和就醫(yī)行為合法化，基金風險無法防范，最終參保人的利益無法保障。

二、醫(yī)保待遇必須與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應。社會保障成本關系到社會總負擔和社會發(fā)展的平衡，我國正處在社會主義初級階段，是有十三億人口的發(fā)展中國家，想問題、定政策必須立足這一基本國情，“按實際支付”的思維理念和社會期盼對應的是日益沉重的負擔，歸根到底導致的是參保者負擔的加重。只有醫(yī)療費用與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，才能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。量入為出，才能真正減負。醫(yī)療保障程度決定醫(yī)療消費。一味強調(diào)擴大醫(yī)療消費保障供給，就會助力慣性消費。保障制度、保障方式、保障水平，不能超出政府、社會、家庭所承受的范圍，醫(yī)保基金只能支付適宜的醫(yī)療服務，沒有服務范圍的選擇，保障水平與醫(yī)療費用失衡必然造成醫(yī)保基金無效外溢，去支付昂貴的醫(yī)療服務，最終醫(yī)保和患者都要為此承擔失衡的苦果。

總之，筆者認為政策規(guī)定的“三目”可以適時調(diào)整，但不能沒有，“按實際支付”需慎思，更要慎行。