金華城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的實踐探索

周燕祥莊海生

（1金華市人力資源和社會保障局 金華 321000；2金華市社會保險事業(yè)管理局 金華 321000）

金華城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的實踐探索

周燕祥1莊海生2

（1金華市人力資源和社會保障局 金華 321000；2金華市社會保險事業(yè)管理局 金華 321000）

浙江省金華市針對原城鄉(xiāng)醫(yī)保“制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散”的問題，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，并與職工基本醫(yī)保制度納入統(tǒng)一政策框架內(nèi)，實現(xiàn)了醫(yī)保制度的“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、保障均等、服務(wù)同質(zhì)”。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)整合；實踐；成效

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，“有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”。浙江省金華市2012年在全省率先將新農(nóng)合經(jīng)辦管理職能并入醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，為“有效整合”探索了實踐經(jīng)驗。

1 改革背景

金華市轄4市3縣3區(qū)，其中，義烏、浦江在新農(nóng)合啟動時，就在職工醫(yī)保制度外實施了城鄉(xiāng)居民一體的制度，且一直由人力社保部門管理，其他6個統(tǒng)籌區(qū)則為“三分”格局。各項制度的分割、管理職能的分離給城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的運行帶來了許多不利影響，主要表現(xiàn)在：一是制度效率發(fā)揮不足。從制度設(shè)計上，新農(nóng)合人員的定點管理、報銷比例和范圍限制在基層醫(yī)療機構(gòu)，而基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格比藥店高得多，實際上最大的受益者是基層醫(yī)療機構(gòu)，利益受損的是老百姓。二是造成財政資源浪費。由于管理分離，信息平臺不統(tǒng)一，重復(fù)參保、報銷現(xiàn)象無法解決，財政存在著重復(fù)補助和投入問題。三是不同參保群體間存在攀比問題。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇水平相近，但繳費水平差距使得險種間待遇差異的性價比放大化，造成相互之間的攀比，不利于醫(yī)保制度的健康發(fā)展。四是不利于與職工醫(yī)保制度的銜接。五是給參保繳費工作帶來困難。如學(xué)生參保繳費，同一學(xué)校既有城鎮(zhèn)居民，又有農(nóng)村居民身份，分類困難，并容易引發(fā)學(xué)生間身份歧視的問題。

為破解原醫(yī)保“制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散”問題，更好地與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度銜接，2012年，金華市將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，建立了市區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，走出了一條符合金華實際的醫(yī)保改革路徑。截至2013年12月底，金華市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人數(shù)達357萬，參保率穩(wěn)定在95%以上。

2 整合路徑及成效

2012年4月，市政府出臺了《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），7月1日將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合進行整合，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

2．1 打破身份界限，人人公平參保

《實施辦法》將原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合“三張網(wǎng)”，統(tǒng)一歸并為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩張網(wǎng)”。從橫向而言，將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民都納入城鄉(xiāng)醫(yī)保范圍；從縱向而言，新生兒出生后30日內(nèi)即可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受醫(yī)保待遇；對困難家庭學(xué)生、享受最低生活保障人員以及喪失勞動能力殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人等個人繳費實行補貼政策。新制度將所有有參保愿望的對象全部納入醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化。

2．2 突破體制障礙，關(guān)系自由轉(zhuǎn)接

一方面，保險關(guān)系可自由轉(zhuǎn)換。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保接軌，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員進入用人單位或靈活就業(yè)的，按規(guī)定轉(zhuǎn)移參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；職工與單位解除勞動關(guān)系后，若按靈活就業(yè)人員繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費有困難的，可轉(zhuǎn)移參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。另一方面，保險檔次可自由選擇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設(shè)置了每人每年300元和100元兩個繳費標(biāo)準(zhǔn)。參保人員可按照自身經(jīng)濟狀況自由選擇繳費，按300元繳費可享受更好的醫(yī)療保障，即住院政策內(nèi)報銷比例達到75%以上；可購買并享受大額補充醫(yī)療保險。特別是農(nóng)村大病患者在選擇較高檔次參保后，會大大減輕家庭和個人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效解決農(nóng)村居民“看病貴”和“因病致貧、因病返貧”問題。2012醫(yī)保年度（2012年7月—2013年6月），選擇按300元檔繳費的人員有10.7萬人，其中農(nóng)村居民達7.7萬人，占這一檔次參保人員的71.6%。

2．3 提高待遇標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)保障均等

城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)民醫(yī)保待遇水平得到較大提高，同一檔次體現(xiàn)了城鄉(xiāng)一致、保障均等。一是門診待遇顯著提高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策將特殊（慢性）病種從6個增加到26個，普通門診報銷比例由30%提高到了35%。農(nóng)村居民參保后與城市居民一樣可享受特殊（慢性）病種門診待遇（原新農(nóng)合不享受）。二是政策范圍內(nèi)住院報銷率大幅提升。平均達到71.8%，比原新農(nóng)合實際報銷率提高了10.88%，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實際報銷率提高了3.05%。三是大病保障能力增強。城鄉(xiāng)居民可通過購買大額補充醫(yī)療保險（原新農(nóng)合不能購買）有效緩解因患大病帶來的巨額醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時，無需額外支付任何費用，就可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大額補充醫(yī)療保險報銷基礎(chǔ)上，超起付線（目前為1萬元）部分再享受55%-65%的醫(yī)療費用報銷。四是農(nóng)村學(xué)生可節(jié)省100元意外傷害保險費。在校農(nóng)村學(xué)生每年只需繳100元醫(yī)保費，不僅享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，還可享受原商業(yè)保險中的意外傷害保險待遇。

2．4 統(tǒng)一管理體系，實現(xiàn)服務(wù)同質(zhì)

對城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的管理服務(wù)，有效破除了過去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合政策銜接難、工作協(xié)調(diào)難、并網(wǎng)連接難、服務(wù)不均衡等阻礙醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)展的桎梏。一是避免政府財政資源浪費。通過統(tǒng)一信息平臺，解決了重復(fù)參保、報銷、補助問題。城鄉(xiāng)整合后，全市查出重復(fù)參保20余萬人，其中市區(qū)8萬多人，財政重復(fù)補助減少2800多萬元。二是城鄉(xiāng)居民享受同等醫(yī)保服務(wù)。統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保的醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和特殊醫(yī)用材料目錄，城鄉(xiāng)居民在同一經(jīng)辦服務(wù)流程、同一定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店、同一稽查管理模式上，享受同等醫(yī)保服務(wù)。三是方便定點醫(yī)療機構(gòu)。過去定點醫(yī)療機構(gòu)需分別向市本級和三個區(qū)醫(yī)保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)、申報結(jié)算費用，現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)只需向市醫(yī)保機構(gòu)一家聯(lián)網(wǎng)和申報結(jié)算費用，節(jié)約了運行成本、提高了工作效率。四是方便群眾異地就醫(yī)結(jié)算。至2013年12月底，已累計發(fā)放社會保障卡100.3萬張，參保人可持卡在全省范圍內(nèi)就醫(yī)刷卡結(jié)算，方便了群眾異地就醫(yī)。五是增強基金抗風(fēng)險能力。以開發(fā)區(qū)為例：原新農(nóng)合參保人數(shù)僅1.59萬人，實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，參保人數(shù)為4.99萬人，醫(yī)保基金籌資總額從上一醫(yī)保年度的628.8萬元增加到2670.2萬元，基金抗風(fēng)險能力顯著增強。

3 問題與思考

3．1原制度間的政策差別給新制度運行留下了后遺癥

隨著醫(yī)保待遇的不斷提高，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費需求爆發(fā)式增長，致使醫(yī)療費用快速增加。金華市區(qū)實施城鄉(xiāng)醫(yī)保制度后，與上一年度相比，門診和住院人數(shù)分別增加了52%，基金支出增加11402萬元，基金支付壓力顯著加大。待遇雖大幅提高，但原新農(nóng)合參保人員特別是衛(wèi)生管理部門對新制度存在著一定的不滿情緒，主要為：一是原市區(qū)新農(nóng)合不設(shè)封頂線，現(xiàn)行制度設(shè)立門診封頂限制；二是原新農(nóng)合政策按實際就醫(yī)費用報銷，現(xiàn)行制度按基本藥品目錄范圍報銷；三是原政策將城鄉(xiāng)居民就醫(yī)限制在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并由其承擔(dān)參保繳費工作，現(xiàn)制度將此職能從衛(wèi)生管理部門剝離，實行管辦分離。上述原新農(nóng)合政策的做法，因政策慣性存在，對新制度的運行造成了一定的沖擊。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已整合成一項社會保險制度，應(yīng)按保險法則運行，原則為“保基本”，重點放在解決群眾“因病致貧、因病返貧”問題和患重特大疾病住院問題，而不應(yīng)不顧基金承受能力，將其作為一種社會福利。當(dāng)然，今后制度完善中，在遵循保險法則和“保基本”的前提下，可逐步提高群眾的各項醫(yī)保待遇。

3．2 公立醫(yī)院改革對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的影響

目前浙江省公立醫(yī)院改革正全面推進，2014年全省公立醫(yī)院將提高醫(yī)療服務(wù)價格，并實施藥品零差價。此項改革有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，使藥品價格趨于科學(xué)合理，但是從實際運行效果看，對金華市醫(yī)保政策產(chǎn)生了一定的沖擊，主要表現(xiàn)在：作為四項（價格、財政補助、衛(wèi)生體制與績效、醫(yī)保）聯(lián)動改革之一，醫(yī)保政策因要服從公立醫(yī)院改革大局而被動調(diào)整，主要反映在報銷比例調(diào)整（引導(dǎo)合理就醫(yī)的法寶）、結(jié)算方式調(diào)整（解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)費用到位問題）、醫(yī)保報銷范圍調(diào)整（門診診療費、檢查費、護理費、床位費等醫(yī)療服務(wù)）等。這些碎片化的調(diào)整更多地考慮了醫(yī)療機構(gòu)特別是基層醫(yī)療機構(gòu)的利益，破壞了醫(yī)保政策原有的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，加大了醫(yī)保基金的支付壓力，不利于醫(yī)保政策的整體穩(wěn)定運行。醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”聯(lián)動、“三醫(yī)”共贏才是醫(yī)改的方向，而不是一醫(yī)服從另一醫(yī)，或是單兵突進，甚至用醫(yī)保基金來解決醫(yī)改問題。建議國家盡快出臺規(guī)范性意見，防止地方因片面地推動公立醫(yī)院改革對醫(yī)保制度的健康運行造成損害。

3．3 從法律層面進一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

社會保險正邁入“全民社保”時代，群眾對社會保險的需求和經(jīng)辦服務(wù)的要求也日益提高。《社會保險法》對職工養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育和失業(yè)等五大保險進行了明確規(guī)定，用人單位必須為職工繳納社會保險。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為一項基礎(chǔ)性醫(yī)保制度，仍實行自愿原則，參保關(guān)系不穩(wěn)定。從實際看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運行已有一定時間，居民切實感受到參保帶來的實惠，從“要我參保”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獏⒈！保栽缸儚娭凭邆湟欢ǖ膶嵺`基礎(chǔ)。建議從法律層面改自愿參保為強制參保，將其上升為國家基本的強制保險，以利于制度健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

[1]金華市人民政府．關(guān)于印發(fā)金華市區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法的通知（金政發(fā)[2012]50號）[Z]．2012．

[2]金華市人民政府．關(guān)于印發(fā)市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理職能移交工作實施方案的通知（金政發(fā)[2011]106號）[Z]．2011．

[3]劉洪清,金華．醫(yī)保整合沖擊波[J]．中國社會保障,2013,5：70．

The Practical Exploration on the Integration of Urban and Rural Medical Insurancein Jinhua

Yanxiang Zhou1, Haisheng Zhuang2(1Jinhua Human Resources And Social Security Bureau of Jinhua, 321000,2Jinhua Administration Bureau of Social Insurance Business, Jinhua, 321000)

To solve the issue of system separation, urban-rural segmentation, management isolation, resources dispersion, etc, the new rural cooperative medical system (NCMS) and the urban resident's medical security system has been integrated into the urban-rural basic medical insurance system, and incorporated with the employee basic medical insurance system into a uni fi ed policy framework in Jinhua. As the results, it has achieved a medical insurance system of "urban and rural as a whole, equal protection, equal service".

medical insurance, urban and rural integration, practice, effect

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-29-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．7

2014-3-25

周燕祥，金華市人力資源和社會保障局副局長，主要分管社會保障工作。