控制自費比例 加強自費監管
——基于上海市的調研分析

李建梅梁 鴻呂大偉

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200125；2復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

控制自費比例 加強自費監管
——基于上海市的調研分析

李建梅1梁 鴻2呂大偉1

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200125；2復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

上海“看病貴”主要表現為參保病人的自費費用較高，合理使用自費醫療項目、控制自費費用的增長成為解決問題的關鍵。本文基于調查研究，建議從設立醫院自費比例控制指標、加強醫院自費監管著手，以切實解決“看病貴”的突出矛盾。

看病貴；自費費用；監管

新醫改方案明確提出,“到2015年，醫保政策范圍內住院費用支付比例達到75%左右,明顯縮小與實際住院費用支付比例之間的差距”。據統計，2012年上海市城鎮職工參保患者個人自負比例已率先達到國家政策要求，但參保人員反映“看病貴”特別是住院負擔重的呼聲一直較高，原因在于除政策規定的自負比例外，患者實際承擔了相當多的自費項目，政策內住院支付比例與實際住院費用支付比例之間的差距較大。

由上可知，破解“看病貴”問題的方法之一在于有效降低病人直接自費的醫療費用(Out-ofpocket)，但其占全部醫療費用的比例(以下簡稱“自費比例”)究竟降到何種程度為宜，國內外并無權威標準供參考。因此，探索合理的自費比例及實施方案設計成為解決這一問題的關鍵。

為了全面準確地摸清當前各級醫院和不同科室醫保住院病人的自費比例，了解影響原因，2010年及2012年，上海市醫保管理部門牽頭并會同復旦大學社會發展與公共政策學院、各區縣醫保中心和各三甲醫院醫保辦公室共同開展了上海市職工醫保住院病人自費項目使用情況的調查研究。

1 基本情況說明

1．1 二次調研方法

1.1.1 2010年，通過對參保患者入戶的方法，采用隨機分層抽樣的方式，對職工醫保住院病人個人負擔情況進行調研，調查對象為2009年居住在上海市17個區縣并在各級醫院出院的參加職工醫保的近2000個病人及其家庭。其中涉及一級醫院調查問卷樣本160份，有效問卷147份；涉及二級醫院調查問卷樣本450份，有效問卷405份；涉及三級醫院調查問卷樣本1275份，有效問卷1249份，總共完成了有效調查問卷1801份，問卷有效率為95.5%。

為了保證調查的有效性和準確性，數據錄入采用了國際通用的EPIDATA數據錄入軟件，數據分析使用社會統計分析軟件包SPSS。由于分層抽樣調查的各級醫療機構住院人數比例與2009年各級醫療機構實際比例有差別，因此，調研根據2009年12月各級醫療機構住院參保人員的實際人數比例對總體結果進行了標化。

1.1.2 2012年，通過對定點醫院進行問卷調查的方法，采用自我定位、同行評議、綜合平衡的研究策略，對職工醫保住院病人個人負擔情況進行調研。自我定位是指讓醫院及科室客觀如實填報當前住院病人的自費比例、理想(合理)的自費比例以及可以實現的自費比例；同行評議是指醫院或科室在完成自我定位的基礎上，確定同一級別機構的合理自費比例及可實現的自費比例；綜合平衡則是指最終的控制比例為在綜合所有醫院提供信息的基礎上所確立的分類指導自費比例。

數據搜集采用普查和抽樣調查相結合的方法：對二、三級醫療機構及其所有科室采用普查的方法，對于一級醫療機構采取隨機分層抽樣的方法。調查共涉及265家醫療機構，其中一級醫療機構110家，二級醫療機構125家，三級醫療機構30家，分別占調查醫院總數的41.5%、47.2%、11.3%。在調查的二、三級醫療機構中專科醫院共63家，占比40.6%。

1．2 調研結果

2010年調查結果顯示，2009年上海市城鎮職工醫保住院病人住院費用的平均自費比例為22%。2012年對醫院進行的問卷調查結果顯示，根據各家醫院的科室自費比例情況進行加總得出醫院調整自費比例，加權后得出2011年上海市城鎮職工醫保住院病人平均自費比例為22.28%。兩次調查的結果相差僅0.28個百分點，基本一致。

2 調研結果分析

2．1 住院自費現象普遍，參保病人個人負擔較重

調研發現，上海市職工醫保住院病人自費費用的發生率為60.4%，平均自費金額相當于2012年上海市社會平均工資的近10%，住院費用的自費比例加上政策規定的個人自負費用占總費用近4成，大大降低了人們對基本醫療保障的安全感，也加重了部分城市居民尤其是低收入困難家庭的經濟負擔。

2．2 二三級醫院、專科醫院及部分重點科室自費比例較高

結果顯示，二三級醫院的職工醫保病人住院平均自費費用比例（分別為20%及26%）遠遠高于一級醫院（僅有2%），專科醫院（三級專科醫院為34%）明顯高于綜合醫院（三級綜合醫院為25%）。三級醫院的自費發生率、人均自費費用以及自費比例遠遠高于一、二級醫院，并且自費比例較高的科室基本集中在骨科(38 %)、腫瘤科(35%)、肝膽外科(35%)等科室。這表明“看病貴”的現象在二三級醫院尤其是三級醫院以及專科醫院的部分重點科室比較突出。

2．3 醫院自費發生行為缺乏規范，患者滿意度較低

調研發現，目前上海市大多數三級醫院自費藥品和器材的使用存在“體外循環”的形式（自費藥品有16%的比例，自費材料有5%的比例“發生在院外”），即醫院內部或醫院附近開設獨立的自費藥店，以租賃醫院場地或與醫院三產部門參股合辦等形式對外營業，以經營醫保目錄外的自費藥品或器材為主，由病人自費購買。這部分自費費用并不為醫院管理方所掌握，也不向相關管理部門上傳數據，既損害了參保患者的合法權益，又暴露了醫院內部存在的管理漏洞，致使相關管理部門難以獲取參保病人在醫院住院過程中發生的真實自費數據，造成自費監管缺失。

從自費項目發生過程來看，醫生推薦的比例較高（三級醫院醫生推薦的自費藥品比例為86%，非患者主動要求自費檢查的比例為88%），且往往沒有盡到告知義務（自費項目沒有詳細告知的約20%），自費檢查項目“無單據”（比例為4%）的情況時有發生，自費發生行為缺乏規范。

此外調查顯示，參保人員對自費項目的滿意度僅為59%，僅有21%的參保人員愿意使用自費產品。在低收入困難人群中，有一半的病人對自費費用不滿意。

2．4 醫院對自費比例偏高存在共識，但缺乏內在動力

調研發現，醫院普遍認同自費比例偏高是客觀事實，需要加以控制，但普遍都將原因和改善措施歸結于外部因素：首先在承認問題普遍存在的同時，認為自身的自費比例不高，自費高的是其他醫院；其次在措施上大多希望通過完善外界政策予以實現，缺乏內在動力和手段。

3 解決思路及政策建議

上述分析表明，上海“看病貴”問題不可忽視的原因是各種不能為醫療保障所覆蓋的醫療耗材與藥品等相關費用，即自費費用。因此，應從設立醫院自費比例控制指標、逐年降低醫院自費比例，規范醫院自費發生行為、加強醫院自費監管兩方面著手，以切實緩解參保病人“看病貴”的突出矛盾。

3．1 合理調控，逐步降低醫院自費比例

根據上海市社會發展水平，結合國際經驗和政策要求，設定“醫院自費比例三年控制目標”，即三年內上海市住院參保病人個人支付（自負費用與自費費用之和）比例為25%，從而實現參保病人醫保政策范圍內住院費用支付比例與實際住院費用支付比例之間的零差距。

3．2 加強監管，規范醫院自費發生行為

上海市醫保、衛生行政部門曾于2011年就自費醫療費用的有關問題開展聯合整治，明確“嚴禁向參保人員開具商業發票或以各種名義要求參保人員在定點醫療機構以外的其他機構購買藥品或醫療器械、醫療設備”。考慮到規范自費醫療費用工作涉及醫院的切身利益，管理難度很大，建議由醫保、衛生等相關管理部門多管齊下、共同監管方有成效。

3.2.1 建立和完善自費全過程監管機制。一是將自費藥品參照醫保藥品進行編碼化管理，與自費器材全部規范上傳，做到患者住院發生的所有醫療費用全過程監管。二是逐步取消醫院內部以任何形式開設的自費藥店，將所有自費藥品納入醫院自身藥房，完善內部管理，從源頭上切斷“體外循環”。

3.2.2 建立各級各類醫院控制自費的內在機制。一是規范自費發生流程，建立完整、規范的診療記錄和臨床路徑，將自費項目的使用納入醫院內部信息管理。二是建立重點科室的內部自費授權管理流程，強化參保人員自費使用的知情權和同意權。

3.2.3 加大衛生、醫保行政部門的監管力度。一是將參保患者住院期間發生院外自費費用的違規情況納入醫保、衛生聯合執法項目，發現一起查處一起。二是查實的違規醫院必須承擔違規發生的所有自費費用，并接受相應的行政處罰。

3.2.4 完善相關部門的各項考核指標。建議衛生、上海申康醫院發展中心等行業主管部門逐步增加和完善包括基藥品種比例、基藥使用比例、自費藥品品種比例，自費使用比例等在內的衡量指標，共同加強管理。

3.2.5 適當擴大醫保支付范圍。在確保基金可承受的前提下，將部分治療必需且療效確切、無此類替代品的自費藥品和器材適時納入醫保支付范圍，提高參保人員待遇水平。

[1] 國務院． 關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知(國發[2012]11號)[Z]．2012．

[2]王東進．若干熱門話題尚須深究細酌(下)[J]．中國醫療保險,2011(4):9-11．

[3] 上海市人力資源和社會保障局． 關于進一步加強上海市醫保定點醫療機構參保人員自費醫療費用管理的通知(滬人社醫監[2011]373號) [Z]．2011．

（本欄目責任編輯：艾 麗）

A Critical Solution to “Expensive Medical Service” Based on Control the Proportion and Supervising the Use of Out-of-Pocket Services——the Analysis of the Data Investigated in Shanghai

Jianmei Li1，Hong Liang2,, Dawei Lv1(1Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Shanghai, 200125,2School of Social Development and Public Policy, Fudan University, Shanghai, 200433)

In Shanghai, the main problem of "expensive medical service" for the insured patients is the high rate of expense out of their pockets. How to use rationally the medical service paid at patients’ own expense, and control the growth of such service items is the key solution. Based on the investigation in Shanghai, it is suggested to set up index to control proportion of payment out-of-pocket and strengthen the supervising of the use of such services in hospitals, so as to effectively alleviate the prominent contradictions caused by "expensive medical service".

expensive medical service, private cost, supervision

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-38-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．10

2014-3-17

李建梅，上海市人力資源和社會保障局定點醫藥監管處處長，主要研究方向：醫療保險基金使用安全與監管。

梁鴻，教授，博士生導師，復旦大學社會發展與公共政策學院院長，主要研究方向：社會保障、醫療衛生政策。