巴中醫保市級統籌運行態勢評析

胥菊華 高 軒

（四川省巴中市醫療保險管理局 巴中 636000）

巴中醫保市級統籌運行態勢評析

胥菊華 高 軒

（四川省巴中市醫療保險管理局 巴中 636000）

革命老區巴中作為貧困地區，著力以完善政策制度、健全機制體系為抓手，以消除戶籍、身份、地域差別，打破城鄉二元結構為關鍵，深入推進城鄉居民醫療保險一體化建設。經過一年多的實踐探索，建立了全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度和職工、城鄉居民基本醫療保險關系轉接辦法。實現“統一參保范圍、統一籌集標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一信息系統、統一經辦管理”六個統一的城鄉居民醫療保險市級統籌運行模式。

居民醫療保險；城鄉一體化；六統一；保障支撐

革命老區巴中緊緊圍繞黨的十八大提出的“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針，以完善政策制度、健全機制體系為抓手，以打破戶籍、身份、地域等限制，消除城鄉二元結構體制障礙為關鍵，深入推進城鄉一體的醫療保險體系建設。經過一年多的探索，全市城鄉居民醫療保險實現了政策制度由城鄉分割向城鄉統一、待遇水平由區別對待向城鄉一致、統籌層次由縣（區）統籌向市級統籌、經辦管理由兩個部門負責向一個部門承辦、公共服務由城鄉差別向城鄉均等轉變，城鄉居民在醫療保險上實現了制度平等、權利平等、機會平等，全民醫保進程提速加快，保障功能顯著增強。截至2013年底，全市城鄉居民基本醫療保險參保人數達347.82萬人，其中城鎮居民參保35.4萬人、農村居民參保312.42萬人，參保覆蓋率達97.3%；政策范圍內住院醫療費用平均報銷比例達75.6%，與職工的待遇差距正逐步縮小。

1 堅持“六個統一”，推進城鄉居民醫保制度一體化

在廣泛深入調研、借鑒先行地區經驗反復測算論證的基礎上，先后出臺了《巴中市統籌城鄉社會保障實施辦法（試行）》《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則（試行）》等規范性文件，在全面整合原新農合與城鎮居民醫保制度的基礎上，建立了全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，從2013年3月1日起全面實行“六個統一”的運行模式。

一是統一參保范圍。將本市行政區域內未參加職工醫療保險的城鎮和農村居民全部納入城鄉居民基本醫療保險參保范圍，以家庭為單位向戶籍所在地街道（鄉鎮）、社區等基層就業社保公共服務機構申報繳費，切實打破了城鄉分割的壁壘。

二是統一籌集標準。堅持低水平起步原則，充分考慮參保對象經濟承受能力，采取一檔制繳費辦法。城鄉居民個人繳費標準參照全國現行新農合個人繳費標準執行，應由市、縣（區）財政補助部分，由市、縣（區）足額納入同級財政預算。2013年人均籌資標準為340元，各級財政補助資金為每人280元，城鄉居民個人繳納基本醫療保險費為每人60元，2014年個人繳費標準增至70元。

三是統一待遇水平。城鄉居民同等享受住院、生育、門診特殊疾病、普通門診、大病保險五類醫療保險待遇，按醫療機構等級確定起付標準和報銷比例，報銷范圍按職工醫療保險的“三個目錄”執行，統籌基金年度累計支付限額不低于本市城鎮居民上年度可支配收入的6倍。2013年，城鄉居民統籌基金最高支付限額為11萬元，享受人數達447.78萬人次，年人均1.29次,平均住院醫療費用實際報銷比達65.9%，同比提高7.8%。

四是統一基金管理。2013年2月28日將各縣（區）原新農合、城鎮居民醫保基金結余全額上解到市財政城鄉居民醫療保險基金專戶，實行集中管理使用。并從次月起，將城鄉居民基本醫療保險、門診統籌和醫療救助等醫保基金全部納入市財政專戶統一管理，按基金預算管理原則和風險預控機制，編制年度基金預算。市政府下達收支計劃，全面實行付費總額控制，分類分項劃撥和使用統籌基金、普通門診一般診療費，基金收入規模穩步擴大，基金使用效率明顯提高，抗風險能力顯著增強，醫保基金保持安全規范運行。2013年，全市實現城鄉居民醫保基金收入11.73億元，支出11.02億元，當期基金使用率達94%，同比增長4.7個百分點。

五是統一信息系統。2013年5月，將原新農合、城鎮居民醫保基礎數據全部導入城鄉居民醫療保險信息庫，并入“金保工程”網絡，對參保居民實行信息化管理，全面推行醫療費用即時結算。參保患者出院時，只需憑相關結算資料到指定的“新農合窗口”支付自付部分即可，減輕了個人全額墊付醫療費用的壓力。同時，通過統一信息系統，有效避免了城鄉居民重復參保、重復報銷、財政資金重復補貼等問題。僅2013年，全市清除原新農合與城鎮居民醫保重復參保12.7萬人，節約財政資金3500多萬元。

六是統一經辦管理。城鄉居民醫療保險由市、縣（區）人社局牽頭，與市、縣（區）衛計（生）局共同管理，由各級醫保經辦機構具體經辦，統一經辦業務流程，實行“對上兩條線、對下一條線”的管理模式（“對上兩條線”是指對省人社廳、衛計委分別申報城鄉居民相對應的參保人數，財政補助等事項；“對下一條線”是指全市城鄉居民基本醫保由人社部門統一經辦、管理和服務）。2013年3月，巴中市在各縣（區）醫保局下設了城鄉居民醫療保險服務中心（所），堅持編隨事走、人隨編走的原則，將原新農合在編人員整體劃轉到城鄉居民醫療保險服務中心（所），由醫保局統一管理，構建了統一的城鄉居民醫療保險經辦管理體制。

2 注重制度銜接，暢通城鄉醫保關系轉接渠道

為進一步增強醫療保險的公平性、適應人員的流動性、保障制度運行的可持續性，2013年3月，該市建立了職工、城鄉居民基本醫療保險關系相互轉接制度。對參保居民的醫保關系需轉入職工醫保的，按照職工醫療保險參保繳費辦法，一次性補足城鄉居民與職工繳費差額后，原參加城鄉居民基本醫療保險繳費年限合并計算為職工醫療保險繳費年限。參保居民實現就業后參加職工醫保，不補繳學生時期和18周歲前參加城鄉居民與職工醫保費差額。參保職工失業且享受失業保險待遇期滿后，可選擇參加城鄉居民基本醫保，原職工醫保連續繳費年限計算為城鄉居民基本醫保連續繳費年限。城鄉居民、職工醫保關系相互轉接后，仍保留其原參保繳費記錄。目前，職工醫保政策范圍內報銷比例達87%，居民醫保政策范圍內報銷比例達75%。

3 著力提高待遇，全力推進城鄉居民大病保險

為加快構建多層次的醫療保險體系，穩步提高待遇水平，2013年7月，巴中市研究出臺了《巴中市城鄉居民大病保險實施辦法（試行）》，由市醫療保險經辦機構統一向承辦大病保險機構投保，為參保居民建立大病保險，所需資金從城鄉居民基本醫療保險基金中列支，參保居民個人不繳費，2013年籌資標準為每人20元。同年底，通過公開招標，由中國人壽保險股份有限公司巴中分公司承辦本市城鄉居民大病保險，大病保險賠付工作正式啟動。2012年度全市農村居民人均純收入為5387元、城鎮居民可支配收入為16999元，按照“低標準籌資、低門檻賠付”制度設計，2013年全市城鄉居民大病保險賠付起付標準為5387元，個人負擔在5387元以上至2萬元（含2萬元）的賠付比例為75%；2萬元以上至5萬元（含5萬元）的賠付比例為85%；5萬元以上至10萬元（含10萬元）的賠付比例為95%；10萬元以上的賠付比例為97%。截至2013年底，共籌集大病統籌基金6956萬元，累計為符合條件的1.55萬名參保患者賠付大病保險待遇達6806萬元，平均賠付水平達50.2%，最大限度減輕了大病患者的個人醫療費用負擔。

4 強化保障支持，各項工作平穩運行

目前，全市城鄉居民醫療保險事業正呈強勁勢態發展，基金運行健康平穩。2013年全市城鄉居民醫療保險基金收入11.73億元、支出11.02億元，結余7100萬元，當期基金結余率為6%，提高了基金抗風險能力。其主要做法：一是將城鄉居民醫療保險參保擴面、基金收支納入各級各相關部門的年度目標管理，對縣（區）基金收支實行“兩個補齊”，即：未完成當年征收任務的，差額部分由同級財政補齊；完成當年征收任務，但實際支出超過年度支出計劃，且經調整后仍然超支的，超支部分由同級財政補齊，以確保基金收支平衡。二是針對目前全國全省新農合與城鎮居民醫保制度尚未統一的現狀，將城鄉居民基本醫療保險工作責任落實到人社、衛生、財政、民政各級各相關部門和街道（鄉鎮）、社區就業社保服務機構，構建了分級負責、聯動合作的工作機制。同時，將醫保經辦、金保工程網絡建設與系統運行、專項業務經費按上年度城鄉居民個人繳納醫保費總額的2%納入同級財政預算，保證了各項工作正常運轉。三是通過城鄉居民醫療保險制度整合，增大了城鄉居民基本醫療保險基金規模，增強了與定點醫療機構的談判力度，為有效控制醫保基金隱性流失和醫療費用不合理增長創造了更加有力的條件。2013年各縣（區）加強了對定點醫療機構醫療服務行為的監管，全年城鄉居民醫療保險基金實際支出比計劃支出節約1650萬元，使當期基金結余率提高了1.4個百分點。

[1]中共巴中市委,巴中市人民政府．關于推進統籌城鄉就業和社會保障工作的意見(試行)(巴委發[2012]17號)[Z]．2012．

[2]孫曉軍,田丁,王永超,等．寧夏城鄉醫保一體化對農村居民就醫的影響[J]．中國醫療保險,2013,62(11):12-14．

[3]人力資源和社會保障部法規司．社會保險法配套法規規章選編[M]．北京:中國勞動社會保障出版社,2012．

[4]陳金甫．醫保成本論:總額控制重在資源成本管理[J]．中國醫療保險,2013,63(12):8-9．

Analysis on the Running Status of Integrated Urban-rural Medical Insurance System at Municipal Level in Bazhong

Juhua Xu ,Xuan Gao (Medical Insurance Administrative Bureau of Bazhong,Sichuan,636000)

Taking the improvement of policy and system as the grasp, and eliminating the discrepancy in household registration, identity and region and breaking urban-rural binary structure system as the key point, we have promoted extensively the construction of urban-rural integrating in health care insurance in Bazhong, a poor area of China. After one year of exploration and practice, we have established the urban-rural integrated basic health care system and their transition between them. A six-integrating model, which comprised integrating in the range of insurance, in the standard of fund raising, in the level of treatment, in the management of insurance fund, in the information system, in the management of insurance agency, has been established in municipal level.

basic medical insurance for the residents, city-countryside integration, six-integration, security and support

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-44-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．12

2014-4-9

胥菊華，四川省巴中市醫療保險管理局副局長，主要負責醫療監管、基金管理工作。