我國商業健康保險發展的制度環境分析

潘興

我國商業健康保險的界定

關于健康保險的概念，國內外理論界尚無統一的定論。美國健康保險學會（HIAA）對健康保險的定義是：“為被保險人的醫療服務需求提供經濟補償的保險，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經濟補償的失能保險”。中國臺灣保險學家袁宗蔚認為：“健康保險，原系疾病保險之別稱，亦包括傷害保險在內。故所謂健康保險者，乃被保險人因意外傷害或罹患疾病所需住院及醫療費用，以及因不能工作所致收入之損失，由保險人負責給付或補償之保險”。 廣義上說，凡是以人的健康作為保險標的的保險業務均可稱為健康保險。健康保險按照組織實施方式可以劃分為社會醫療保險和商業健康保險，習慣上，廣義的健康保險應涵蓋社會醫療保險和商業健康保險兩個部分，狹義的健康保險一般特指醫療保險。由于歷史原因，我國商業健康保險出現較晚，而社會醫療保險主要采取醫療費用補償的方式，因此長期以來人們將醫療保險等同于健康保險，包括近年來的一些研究文獻也未進行明確區分。根據《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，我國社會基本醫療保險主要包括由政府主導實施的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型合作醫療和城鄉醫療救治，主要采取醫療費用補償的方式。我國的工傷保險與美國的失能收入損失保險功能比較接近，但是工傷保險在我國屬于一個相對獨立的社會保險單元，并未劃入社會基本醫療保險范疇。根據中國保監會2008年頒布的《健康保險統計制度》，我國商業健康保險按照業務范圍可劃分三個領域：健康保險業務、健康保障委托管理業務和健康服務業務 。根據中國保監會2006年頒布的《健康保險管理辦法》定義，商業健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。其中：疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險；醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險；失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險；護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。

因此可以看出，我國商業健康保險主要是指疾病保險、醫療保險、護理保險和失能保險，這是我國商業保險公司主要經營的健康險種。社會醫療保險和商業健康保險共同構成我國社會醫療保障體系（見圖1）。

社會醫療保障制度與商業健康保險

商業健康保險在社會醫療保障體系中的定位是保險經營者關心的一個重要問題，這決定了商業健康保險經營面臨的政策風險和發展空間。在改革開放之前，我國實行的是公費醫療、勞保和農村合作醫療制度，籌資來源于國家財政或集體，這一階段沒有商業健康保險供給。改革開放之后至二十世紀末，隨著經濟體制由計劃經濟向市場經濟轉型，醫療保障制度也發生了相應變化，公費醫療和勞保制度得以延續，而農村合作醫療制度逐漸解體，以致2000年世界衛生組織報告認為中國的健康籌資公平性位列191個被調查國的188位，健康系統總績效列144位（所謂公平性反映的是醫療保險的普及程度，如果一個國家的居民大部分采用現金支付醫療費用，得分就低，如果普遍使用保險支付醫療費用，得分就高）。這一時期社會醫療保障體系處于探索階段，伴隨著并不穩定的社會醫療保障制度，新興的商業健康保險重新登上歷史舞臺：首先是1982年中國人民保險公司與上海市政府合作，經辦職工健康保險；之后隨著平安、太平洋、新華、泰康等一批保險公司的相繼開業，以及1992年美國友邦公司將保險營銷員制度引入大陸，我國商業健康保險隨著整個國內保險業的發展而快速發展，陸續推出了醫療保險、重大疾病保險等，商業健康保險產品種類逐步豐富并被消費者了解認識。二十世紀末至新世紀前十年，我國社會醫療保障制度仍處于探索調整階段：1998年實施了城鎮職工基本醫療保險改革，2003年實施新型農村合作醫療制度，2003至2005年期間逐步建立起了城鄉醫療救治體系，2007年開展城鎮居民基本醫療保險，對于將公費醫療納入城鎮職工基本醫療保險也在這一時期進行了試點和探索；這一時期商業健康保險與政府頻繁開展合作，如參與城鎮職工大額醫療保險（廈門模式）、參與新農合（新鄉模式）等。然而，2005年7月《中國醫療衛生體制改革》課題組的研究報告指出，中國的醫療衛生體制改革基本是不成功的，主要反映在醫療提供的公平性下降和衛生投入的效率低下。雖然社會基本醫療保險制度建設廣為詬病和質疑，但這一時期商業健康保險迎來了快速的發展，相繼成立了專業健康保險公司，頒布實施了《健康保險管理辦法》，商業健康保險產品數量也達到數千款，人們對商業健康保險接受程度顯著提高。

二十一世紀前十年我國商業健康保險雖然有了長足發展，但是由于整個社會醫療保障體系處于探索調整階段，社保與商業保險定位并不清晰，再加上醫療服務機構存在效率低下等諸多弊端，商業健康保險面臨的制度環境并不穩定。

在總結前期醫改經驗和教訓的基礎上，2009年，中共中央、國務院頒布《中共中央、國務院關于深化醫療衛生體制改革的若干意見》，新醫改的序幕正式拉開，這是我國醫療衛生改革中具有里程碑意義的重要事件。新醫改明確了未來我國醫療衛生制度的基本方向、思路和政策框架。與商業健康保險相關內容主要包括以下幾個方面：第一，明確了政府主導的基本醫療保障制度將覆蓋城鄉全體居民，其特點是“廣覆蓋、?；?、可持續”，商業健康保險作為多層次醫療保險體系的組成部分。第二，在制度中明確提出在保證基金安全的前提下，積極倡導以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險公司經辦各類醫療保障管理服務。第三，突出了加強公共衛生服務的重要性，新醫改提出加強健康促進和教育，加強健康、醫藥衛生知識的傳播，提高群眾的健康意識和自我保健能力。公共衛生服務作為前端管理，立足于提高群眾健康意識和健康生活方式，力爭從源頭上緩解醫療保障的壓力。第四，提出公立醫療機構為主體、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則，制度上進一步放開非公立醫院門檻，非公立醫院將在未來醫療服務的提供上扮演更重要角色。endprint

至此，未來商業健康保險面臨的社會保障制度政策環境和發展定位已比較明確，政策風險基本消除，新醫改實施使商業健康保險的業務范圍更加明確，對商業健康保險豐富風險管理手段有促進作用，商業健康保險與政府、醫療機構、參保人等主要關聯方的關系出現新的變化，如表1所示。

保險行業制度與商業健康保險

從1982年保險業務恢復算起，我國商業保險已有三十余年發展歷程，但相比歐美等保險發達國家，我國保險制度建設還存在著較大差距，還有很多需要完善改進之處。我國商業健康保險制度更是近十幾年時間才建立起來的，商業健康保險由于和社會醫療保障體系關聯密切，涉及民生問題，經營管理的環節多，因此在制度建設上比壽險更為復雜，在協調性、可及性上需考慮問題更多。總的來說，與我國商業健康保險有關的保險制度包括以下內容：

（一）保險法頒布與不斷完善

1995年，我國頒布了第一部保險法，集保險業法與保險合同法于一體，對保險合同、保險公司、保險經營活動等做出了詳細規定，為規范保險活動、保護保險當事人的合法權益、促進保險業發展提供了全面的法律依據。2002年，為了適應加入世貿組織后保險業內外部環境變化，遵循入世承諾，對原保險法進行了適當修訂。2009年，為了適應保險業的快速發展，解決保險實踐中各類突出問題，再次對保險法進行了修訂，并頒發了與新保險法相配套的司法解釋一、司法解釋二?，F行的保險法更加注重對投保人、被保險人和受益人的保護，相對加重了保險人的責任和義務，主要體現在：一是增加了保險人對保險代理人越權代理行為的法律責任，保險人要為銷售人員誤導行為買單，但是可以追訴代理人責任；二是要求保險公司在訂立合同前履行對保險條款的明確說明義務；三是對保險合同條款有爭議時，將做出對被保險人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對于投保人的未如實告知，合同生效超過兩年后將按照合同約定承擔保險責任；五是對于保險格式條款，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的，以及排除投保人、被保險人、受益人依法享有的權利的，法院可認定為無效條款。可見，目前保險法雖然對保險人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護投保人和被保險人，這樣使保險公司經營風險相對加大，倒逼保險公司必須加強經營管理和風險防范能力。

（二）健康保險管理辦法要求

2006年中國保監會頒布的健康保險管理辦法是我國商業健康保險的基本法，對健康保險業務經營管理做出了系統全面要求，從產品分類、經營條件、銷售活動、精算要求等各個方面確立了健康保險經營的基本制度。該辦法的最大特點在于引導保險公司健康保險業務經營管理走專業化道路，對保險公司經營健康保險業務的條件進行明確規定：保險公司對健康保險業務應建立單獨核算制度、精算制度、風險管理制度、核保制度、理賠制度、數據管理制度，建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，配備具有相關知識的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實必將對保險公司、尤其是壽險公司的健康保險業務風險管理、專業化經營有重要促進作用，但是，上述要求在大部分壽險公司并未真正執行，目前保險業在健康保險風險管理研究和實施技術方面仍比較薄弱。

健康保險管理辦法一方面對保險公司經營條件進行了規定，另一方面也在產品、銷售等方面提出了要求，加大了保險公司健康保險業務風險管理的難度。在產品方面加大管理難度的規定主要包括：第一，疾病保險與醫療保險不得包含生存責任；只有長期疾病保險可以包含死亡責任，其它類別健康保險只能包含疾病身故責任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對于包含保證續保的產品，續保時保險公司不得調整保險責任和責任免除范圍；第三，對于條款內容，保險人應尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理或違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。對于約定的疾病診斷標準，應符合通行的醫學診斷標準，被保險人于合同生效后根據當時通行醫學標準確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規定包括：第一，保險人應高度重視被保險人的隱私保護；第二，投保人、被保險人對條款中的醫療和疾病專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。健康保險管理辦法中對健康保險經營管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險公司開展健康服務的相關制度

2008年中國保監會頒布的健康保險統計制度，將保險公司經營的健康保險業務明確劃分為健康保險、健康保障委托管理業務和健康服務業務，該制度第一次明確了保險公司可以經營健康服務類業務。2012年8月，保監會又下發了《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》，對于在保險產品中健康服務的提供方式、健康服務費用的列支處理、條款書寫等做出了明確規定，為保險公司在產品設計中加入健康服務內容提供了合規依據，監管政策體現了對“健康保險+健康服務”模式的鼓勵。2013年10月，國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，明確提出通過調動保險公司等社會力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系，健康服務業總規模力爭達到8萬億元以上，成為推動經濟社會持續發展的重要力量。從以上制度可見，無論保險行業內部，還是上升到國家發展戰略，保險公司發展健康服務業務面臨前所未有的利好制度環境，這為保險業務進行保險產品和服務創新奠定了制度基礎。

（四）保險公司投資醫療機構制度

保險公司與醫療機構最有效的合作是在股權層面結合，通過股權滲透，有利于控制醫療過程風險。2008年，《國務院辦公廳關于當前金融促進經濟發展的若干意見》中指出，推動健康保險發展，支持相關保險機構投資醫療機構和養老實體；2009年4月，中國保監會在《關于學習貫徹〈關于深化醫藥衛生體制改革的意見〉和〈醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險業積極探索興辦醫療機構、參與公立醫院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國務院辦公廳轉發了國家發改委、衛生部等《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》提出“鼓勵社會資本舉辦非盈利性醫療機構，支持舉辦盈利性醫療機構”。以上頻繁頒布的政策制度為保險公司參與醫療機構掃清了政策障礙，保險公司可以投資醫院、體檢中心、健康管理公司等實體，不僅可以獲得所投資醫療機構的盈利，而且可以通過參與所投資醫療機構管理，為健康保險業務風險管理提供支持，實現“雙贏”效果。

結論

總的來說，我國商業健康保險的頂層設計和制度環境相對穩定完善，隨著新醫改的實施和推進，商業健康險在社會醫療保障體系的定位更加清晰明確；保險業關于健康保險的相關制度逐步趨于完善，有利于商業健康險向專業化方向發展。目前社會大眾健康保障需求旺盛，行業利好政策頻出，商業健康保險正處于難得的發展機遇期，保險業應抓緊時機，適應現有制度環境，將主要精力用于提升健康險專業化經營管理能力，使商業健康險在整個社會醫療保障體系中發揮更加積極的作用。endprint

至此，未來商業健康保險面臨的社會保障制度政策環境和發展定位已比較明確，政策風險基本消除，新醫改實施使商業健康保險的業務范圍更加明確，對商業健康保險豐富風險管理手段有促進作用，商業健康保險與政府、醫療機構、參保人等主要關聯方的關系出現新的變化，如表1所示。

保險行業制度與商業健康保險

從1982年保險業務恢復算起，我國商業保險已有三十余年發展歷程，但相比歐美等保險發達國家，我國保險制度建設還存在著較大差距，還有很多需要完善改進之處。我國商業健康保險制度更是近十幾年時間才建立起來的，商業健康保險由于和社會醫療保障體系關聯密切，涉及民生問題，經營管理的環節多，因此在制度建設上比壽險更為復雜，在協調性、可及性上需考慮問題更多?？偟膩碚f，與我國商業健康保險有關的保險制度包括以下內容：

（一）保險法頒布與不斷完善

1995年，我國頒布了第一部保險法，集保險業法與保險合同法于一體，對保險合同、保險公司、保險經營活動等做出了詳細規定，為規范保險活動、保護保險當事人的合法權益、促進保險業發展提供了全面的法律依據。2002年，為了適應加入世貿組織后保險業內外部環境變化，遵循入世承諾，對原保險法進行了適當修訂。2009年，為了適應保險業的快速發展，解決保險實踐中各類突出問題，再次對保險法進行了修訂，并頒發了與新保險法相配套的司法解釋一、司法解釋二?，F行的保險法更加注重對投保人、被保險人和受益人的保護，相對加重了保險人的責任和義務，主要體現在：一是增加了保險人對保險代理人越權代理行為的法律責任，保險人要為銷售人員誤導行為買單，但是可以追訴代理人責任；二是要求保險公司在訂立合同前履行對保險條款的明確說明義務；三是對保險合同條款有爭議時，將做出對被保險人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對于投保人的未如實告知，合同生效超過兩年后將按照合同約定承擔保險責任；五是對于保險格式條款，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的，以及排除投保人、被保險人、受益人依法享有的權利的，法院可認定為無效條款。可見，目前保險法雖然對保險人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護投保人和被保險人，這樣使保險公司經營風險相對加大，倒逼保險公司必須加強經營管理和風險防范能力。

（二）健康保險管理辦法要求

2006年中國保監會頒布的健康保險管理辦法是我國商業健康保險的基本法，對健康保險業務經營管理做出了系統全面要求，從產品分類、經營條件、銷售活動、精算要求等各個方面確立了健康保險經營的基本制度。該辦法的最大特點在于引導保險公司健康保險業務經營管理走專業化道路，對保險公司經營健康保險業務的條件進行明確規定：保險公司對健康保險業務應建立單獨核算制度、精算制度、風險管理制度、核保制度、理賠制度、數據管理制度，建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，配備具有相關知識的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實必將對保險公司、尤其是壽險公司的健康保險業務風險管理、專業化經營有重要促進作用，但是，上述要求在大部分壽險公司并未真正執行，目前保險業在健康保險風險管理研究和實施技術方面仍比較薄弱。

健康保險管理辦法一方面對保險公司經營條件進行了規定，另一方面也在產品、銷售等方面提出了要求，加大了保險公司健康保險業務風險管理的難度。在產品方面加大管理難度的規定主要包括：第一，疾病保險與醫療保險不得包含生存責任；只有長期疾病保險可以包含死亡責任，其它類別健康保險只能包含疾病身故責任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對于包含保證續保的產品，續保時保險公司不得調整保險責任和責任免除范圍；第三，對于條款內容，保險人應尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理或違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。對于約定的疾病診斷標準，應符合通行的醫學診斷標準，被保險人于合同生效后根據當時通行醫學標準確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規定包括：第一，保險人應高度重視被保險人的隱私保護；第二，投保人、被保險人對條款中的醫療和疾病專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。健康保險管理辦法中對健康保險經營管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險公司開展健康服務的相關制度

2008年中國保監會頒布的健康保險統計制度，將保險公司經營的健康保險業務明確劃分為健康保險、健康保障委托管理業務和健康服務業務，該制度第一次明確了保險公司可以經營健康服務類業務。2012年8月，保監會又下發了《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》，對于在保險產品中健康服務的提供方式、健康服務費用的列支處理、條款書寫等做出了明確規定，為保險公司在產品設計中加入健康服務內容提供了合規依據，監管政策體現了對“健康保險+健康服務”模式的鼓勵。2013年10月，國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，明確提出通過調動保險公司等社會力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系，健康服務業總規模力爭達到8萬億元以上，成為推動經濟社會持續發展的重要力量。從以上制度可見，無論保險行業內部，還是上升到國家發展戰略，保險公司發展健康服務業務面臨前所未有的利好制度環境，這為保險業務進行保險產品和服務創新奠定了制度基礎。

（四）保險公司投資醫療機構制度

保險公司與醫療機構最有效的合作是在股權層面結合，通過股權滲透，有利于控制醫療過程風險。2008年，《國務院辦公廳關于當前金融促進經濟發展的若干意見》中指出，推動健康保險發展，支持相關保險機構投資醫療機構和養老實體；2009年4月，中國保監會在《關于學習貫徹〈關于深化醫藥衛生體制改革的意見〉和〈醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險業積極探索興辦醫療機構、參與公立醫院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國務院辦公廳轉發了國家發改委、衛生部等《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》提出“鼓勵社會資本舉辦非盈利性醫療機構，支持舉辦盈利性醫療機構”。以上頻繁頒布的政策制度為保險公司參與醫療機構掃清了政策障礙，保險公司可以投資醫院、體檢中心、健康管理公司等實體，不僅可以獲得所投資醫療機構的盈利，而且可以通過參與所投資醫療機構管理，為健康保險業務風險管理提供支持，實現“雙贏”效果。

結論

總的來說，我國商業健康保險的頂層設計和制度環境相對穩定完善，隨著新醫改的實施和推進，商業健康險在社會醫療保障體系的定位更加清晰明確；保險業關于健康保險的相關制度逐步趨于完善，有利于商業健康險向專業化方向發展。目前社會大眾健康保障需求旺盛，行業利好政策頻出，商業健康保險正處于難得的發展機遇期，保險業應抓緊時機，適應現有制度環境，將主要精力用于提升健康險專業化經營管理能力，使商業健康險在整個社會醫療保障體系中發揮更加積極的作用。endprint

至此，未來商業健康保險面臨的社會保障制度政策環境和發展定位已比較明確，政策風險基本消除，新醫改實施使商業健康保險的業務范圍更加明確，對商業健康保險豐富風險管理手段有促進作用，商業健康保險與政府、醫療機構、參保人等主要關聯方的關系出現新的變化，如表1所示。

保險行業制度與商業健康保險

從1982年保險業務恢復算起，我國商業保險已有三十余年發展歷程，但相比歐美等保險發達國家，我國保險制度建設還存在著較大差距，還有很多需要完善改進之處。我國商業健康保險制度更是近十幾年時間才建立起來的，商業健康保險由于和社會醫療保障體系關聯密切，涉及民生問題，經營管理的環節多，因此在制度建設上比壽險更為復雜，在協調性、可及性上需考慮問題更多?？偟膩碚f，與我國商業健康保險有關的保險制度包括以下內容：

（一）保險法頒布與不斷完善

1995年，我國頒布了第一部保險法，集保險業法與保險合同法于一體，對保險合同、保險公司、保險經營活動等做出了詳細規定，為規范保險活動、保護保險當事人的合法權益、促進保險業發展提供了全面的法律依據。2002年，為了適應加入世貿組織后保險業內外部環境變化，遵循入世承諾，對原保險法進行了適當修訂。2009年，為了適應保險業的快速發展，解決保險實踐中各類突出問題，再次對保險法進行了修訂，并頒發了與新保險法相配套的司法解釋一、司法解釋二?，F行的保險法更加注重對投保人、被保險人和受益人的保護，相對加重了保險人的責任和義務，主要體現在：一是增加了保險人對保險代理人越權代理行為的法律責任，保險人要為銷售人員誤導行為買單，但是可以追訴代理人責任；二是要求保險公司在訂立合同前履行對保險條款的明確說明義務；三是對保險合同條款有爭議時，將做出對被保險人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對于投保人的未如實告知，合同生效超過兩年后將按照合同約定承擔保險責任；五是對于保險格式條款，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的，以及排除投保人、被保險人、受益人依法享有的權利的，法院可認定為無效條款?？梢?，目前保險法雖然對保險人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護投保人和被保險人，這樣使保險公司經營風險相對加大，倒逼保險公司必須加強經營管理和風險防范能力。

（二）健康保險管理辦法要求

2006年中國保監會頒布的健康保險管理辦法是我國商業健康保險的基本法，對健康保險業務經營管理做出了系統全面要求，從產品分類、經營條件、銷售活動、精算要求等各個方面確立了健康保險經營的基本制度。該辦法的最大特點在于引導保險公司健康保險業務經營管理走專業化道路，對保險公司經營健康保險業務的條件進行明確規定：保險公司對健康保險業務應建立單獨核算制度、精算制度、風險管理制度、核保制度、理賠制度、數據管理制度，建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，配備具有相關知識的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實必將對保險公司、尤其是壽險公司的健康保險業務風險管理、專業化經營有重要促進作用，但是，上述要求在大部分壽險公司并未真正執行，目前保險業在健康保險風險管理研究和實施技術方面仍比較薄弱。

健康保險管理辦法一方面對保險公司經營條件進行了規定，另一方面也在產品、銷售等方面提出了要求，加大了保險公司健康保險業務風險管理的難度。在產品方面加大管理難度的規定主要包括：第一，疾病保險與醫療保險不得包含生存責任；只有長期疾病保險可以包含死亡責任，其它類別健康保險只能包含疾病身故責任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對于包含保證續保的產品，續保時保險公司不得調整保險責任和責任免除范圍；第三，對于條款內容，保險人應尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理或違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。對于約定的疾病診斷標準，應符合通行的醫學診斷標準，被保險人于合同生效后根據當時通行醫學標準確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規定包括：第一，保險人應高度重視被保險人的隱私保護；第二，投保人、被保險人對條款中的醫療和疾病專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。健康保險管理辦法中對健康保險經營管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險公司開展健康服務的相關制度

2008年中國保監會頒布的健康保險統計制度，將保險公司經營的健康保險業務明確劃分為健康保險、健康保障委托管理業務和健康服務業務，該制度第一次明確了保險公司可以經營健康服務類業務。2012年8月，保監會又下發了《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》，對于在保險產品中健康服務的提供方式、健康服務費用的列支處理、條款書寫等做出了明確規定，為保險公司在產品設計中加入健康服務內容提供了合規依據，監管政策體現了對“健康保險+健康服務”模式的鼓勵。2013年10月，國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，明確提出通過調動保險公司等社會力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系，健康服務業總規模力爭達到8萬億元以上，成為推動經濟社會持續發展的重要力量。從以上制度可見，無論保險行業內部，還是上升到國家發展戰略，保險公司發展健康服務業務面臨前所未有的利好制度環境，這為保險業務進行保險產品和服務創新奠定了制度基礎。

（四）保險公司投資醫療機構制度

保險公司與醫療機構最有效的合作是在股權層面結合，通過股權滲透，有利于控制醫療過程風險。2008年，《國務院辦公廳關于當前金融促進經濟發展的若干意見》中指出，推動健康保險發展，支持相關保險機構投資醫療機構和養老實體；2009年4月，中國保監會在《關于學習貫徹〈關于深化醫藥衛生體制改革的意見〉和〈醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險業積極探索興辦醫療機構、參與公立醫院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國務院辦公廳轉發了國家發改委、衛生部等《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》提出“鼓勵社會資本舉辦非盈利性醫療機構，支持舉辦盈利性醫療機構”。以上頻繁頒布的政策制度為保險公司參與醫療機構掃清了政策障礙，保險公司可以投資醫院、體檢中心、健康管理公司等實體，不僅可以獲得所投資醫療機構的盈利，而且可以通過參與所投資醫療機構管理，為健康保險業務風險管理提供支持，實現“雙贏”效果。

結論

總的來說，我國商業健康保險的頂層設計和制度環境相對穩定完善，隨著新醫改的實施和推進，商業健康險在社會醫療保障體系的定位更加清晰明確；保險業關于健康保險的相關制度逐步趨于完善，有利于商業健康險向專業化方向發展。目前社會大眾健康保障需求旺盛，行業利好政策頻出，商業健康保險正處于難得的發展機遇期，保險業應抓緊時機，適應現有制度環境，將主要精力用于提升健康險專業化經營管理能力，使商業健康險在整個社會醫療保障體系中發揮更加積極的作用。endprint