LPHP內固定治療老年肱骨近端骨折52例報告及體會

田永軍　劉耀華

【摘要】 目的 探討LPHP（肱骨近端鎖定接骨板）內固定治療老年肱骨近端骨折的術后療效及相關影響因素分析。方法 回顧性分析2007年1月～2012年12月期間收治且獲得隨訪的52例老年肱骨近端骨折行LPHP內固定患者資料， 觀察骨折愈合、術后并發癥發生和患肢功能恢復情況。結果 骨折順利愈合51例， 1例出現骨折不愈合， 肱骨頭缺血壞死3例， 肩峰下撞擊綜合征3例， 螺釘穿出肱骨頭2例， 傷口感染2例， 內翻移位3例。肩關節功能Constant-Murley評分：優25例， 良12例， 可7例， 差8例。結論 LPHP內固定治療老年肱骨近端骨折具有療效確實可靠、創傷小、并發癥少等優點， 是臨床上治療該類骨折的一種好方法。

【關鍵詞】 肱骨近端骨折；肱骨近端鎖定接骨板；內固定

肱骨近端骨折是臨床常見骨折， 其發生率約占全身骨折的5%[1]。隨著社會的老齡化， 該類患者有日益增多的趨勢。對部分無移位或移位成角不明顯骨折患者一般采用保守治療即可獲得滿意療效， 但對于移位成角明顯的肱骨近端二、三、四部分骨折患者， 手術切開復位內固定仍是首選的治療手段。手術治療能提供堅強穩定的骨折端固定， 給患者創造了早期肩關節功能鍛煉的條件， 減少了肩關節周圍疼痛及活動受限等并發癥。河南省漯河市中心醫院自2007年1月～2012年12月采用肱骨近端鎖定接骨板（LPHP）內固定術治療老年肱骨近端骨折， 獲得隨訪者共52例， 治療效果滿意， 現報告如下。

1 臨床資料

本組52例， 男20例， 女32例， 年齡60～82歲， 平均69歲。致傷原因：跌倒傷37例， 交通傷12例， 墜落傷3例。骨折根據Neer分型[2]：二部分骨折27例， 三部分骨折21例， 四部分骨折4例。其中合并脫位2例， 腋神經損傷1例。本組52例患者中， 13例年齡>70歲的患者中合并有骨質疏松（骨密度<95 mg/cm）者6例， 合并高血壓病者7例， 糖尿病者5例。

2 方法

2. 1 術前準備 所有患者入院后均立即進行各項常規檢查， 排除內科合并癥， 力爭盡快完成骨折內固定手術。合并糖尿病者術前積極控制血糖， 改善營養狀況， 同時應用抗生素減少感染可能性。應用胰島素皮下注射， 將血糖控制在10.0 mmol/L以下，術晨胰島素用量為平時胰島素用量的一半。合并高血壓病者口服藥物控制血壓， 將血壓控制在160/100 mmHg以下， 術晨仍應口服降壓藥減少術中風險。骨質疏松患者應立即開始藥物對癥治療。

2. 2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉， 患者取平臥位， 患肩部墊高， 患肢消毒鋪無菌巾， 取三角肌胸大肌間隙入路， 游離保護頭靜脈， 術中應盡量減少骨膜及周圍軟組織的剝離， 顯露肱骨近端的前方和外側方， 用2根不可吸收縫線分別縫合肩胛下肌止點、岡上肌和岡下肌止點， 通過牽拉縫線來間接復位小結節或大結節骨折塊， 必要時將一根4.0 mm斯氏針穿入肱骨頭， 通過斯氏針控制肱骨頭輔助骨折復位， 當骨折復位， 肱骨頭外形滿意時， 縫線可相互交叉打結臨時固定骨折塊， 并以多根克氏針暫時固定， 透視證實骨折復位（尤其是肱骨近端內側柱的復位）滿意后， 將LPHP置于結節間溝外5 mm， 大結節頂點下8～10 mm進行固定， 近端置入鎖定螺釘時， 應注意控制螺釘的長度， 盡量使其達到肱骨頭軟骨下骨（距關節面5 mm左右）， 并保證至少有1枚鎖定螺釘斜向位于肱骨頭內下區軟骨下骨。并用不可吸收縫線縫合肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌止點穿過接骨板縫合孔收緊并打結。對肱骨近端內側骨質缺損嚴重的患者， 于骨缺損區注入硫酸鈣骨水泥填充， 然后完成接骨板內固定。術畢， 沖洗傷口， 放置負壓引流管， 逐層縫合。

2. 3 術后處理 術后頸腕帶懸吊患肢2周， 術后第1天即開始肩關節的被動康復訓練， 包括肩關節的鐘擺樣運動及肩關節輕柔的被動前屈及外旋運動， 同時注意患肢腕肘關節的主動功能鍛煉， 術后3周開始肩關節被動的內收及內旋鍛煉， 術后6周經X線片證實骨痂出現后可開始肩關節主動功能鍛煉， 適當加大肩關節前屈、外旋、內旋及內收活動范圍， 術后12周開始患肢力量康復。

3 結果

3. 1 療效評定標準 參照肩關節功能Constant-Murley評定標準從疼痛（15分）、日常生活（20分）、肩關節活動范圍（40分）、力量（25分）等幾個方面進行療效評定：90～100分為優， 80～89分為良， 70～79分為可， 低于70分者為差。

3. 2 療效評定結果 52例患者均獲得1年隨訪， 骨折順利愈合51例， 1例出現骨折不愈合， 肱骨頭缺血壞死3例， 肩峰下撞擊綜合征3例， 螺釘穿出肱骨頭2例， 傷口感染2例， 內翻移位3例。肩關節功能Constant-Murley評分：優25例， 良12例， 可7例， 差8例。優良率70﹪。14例患者術后發生了相關并發癥， 6例患者進行了二次手術， 其中1例骨折不愈合者行自體髂骨植骨LPHP內固定治療， 術后順利愈合；肱骨頭壞死1例由于術后疼痛行人工假體置換術治療；肩峰下撞擊綜合征2例由于內固定物位置過高行內固定物取出后癥狀消失；2例患者于術后3個月拍片復查時發現螺釘穿出肱骨頭（骨折局部骨痂生成明顯）， 取出內固定物， 傷肢外展架制動4周， 結合患肢主被動功能鍛煉， 骨折最終順利愈合。

4 討論

4. 1 手術方式的選擇 肱骨近端骨折的治療方法較多， 同時又受多種因素影響。對部分無移位或移位成角不明顯， 且對功能恢復要求不高的骨折患者， 一般采用保守治療即可獲得滿意療效。但對于移位成角明顯的肱骨近端二、三、四部分骨折患者， 若其傷前活動量較大， 對肩關節功能期望值較高， 骨折端解剖復位內固定仍是首選的治療手段。手術的目的是恢復一個無痛的、功能范圍正常或接近正常的肩關節。因此穩定而堅強的內固定， 重建肱骨近端的穩定性和連續性， 以使患者早期開始肩關節的主被動功能訓練， 獲得正常或接近正常的肩關節功能， 這一觀點已被廣泛接受。肱骨近端骨折內固定方式包括髓外固定和髓內固定2種方式。與髖部周圍骨折髓內固定療效更好不同， 肱骨近端骨折髓內固定與肱骨近端鎖定接骨板固定相比， 在骨折愈合率及術后肩關節功能等方面療效無明顯差異[3， 4]， 兩種方法存在的主要不同點是髓內固定并發癥的發生率更低， 術中出血量更少。但對大部分骨科醫師而言， 他們可能對髓外操作更熟練， 手術可順利完成， 手術時間可能會更短。而且在三部分四部分骨折復位難易程度上， 髓外固定也有一定的優勢。endprint

4. 2 內固定術后失敗危險因素分析 高齡及骨質疏松是導致肱骨近端骨折內固定失敗的常見因素[5， 6]。Owsley等[7]對采用鎖定鋼板治療肱骨近端移位骨折患者進行隨訪發現， 年齡>60歲的患者發生螺釘穿出肱骨頭關節面、肱骨頭內翻移位， 肱骨頭壞死等并發癥的幾率明顯升高。Krappinger等[5]對67例肱骨近端骨折的患者采用鎖定接骨板治療， 結果顯示年齡增高和肱骨頭骨密度值的減低與術后內固定失敗存在相關性， 局部骨質疏松將導致螺釘的把持力下降， 增大了內固定失敗的可能性。本組52例患者中， 14例患者術后發生了相關并發癥。13例年齡>70歲的患者中合并骨質疏松（骨密度<95 mg/cm）者6例， 其中4例術后發生了相關并發癥， 這也在一定程度上證明高齡及骨質疏松與術后并發癥的發生有明顯的相關性。骨折類型及骨折部位與內固定失敗也有一定的聯系。Micic等[6]發現肱骨內側干骺端粉碎骨折是術后內固定失敗的危險因素之一。他們發現在簡單的干骺端骨折中， 內側柱重建的比率是82﹪， 而對于內側干骺端粉碎性骨折患者， 只有43﹪可得到重建。而術中未重建肱骨近端內側柱支撐是術后內固定失敗的危險因素。因此， 對于肱骨內側干骺端粉碎骨折患者， 應更加重視肱骨近端內側柱支撐的重建。

4. 3 手術注意事項 ①盡量減少術區軟組織損傷， 盡可能解剖復位。解剖復位是堅強穩定內固定的前提， 是減少術后并發癥的重要因素。本組3例患者術后發生肩峰下撞擊綜合征， 其中1例即與大結節復位時位置過高有關[8]。術中判斷復位是否滿意可以通過觀察肱骨結節間溝是否復位以及復位后肱二頭肌走行方向及松緊度。術中骨折端多角度C型臂X線機透視也是一種有效的方法。術中注意保護腋神經， 對關節囊及肩袖應力爭完美修復， 可保證術后的遠期療效。②LPHP使用時應注意使用配套的螺紋導向器， 擰入時手法應輕柔， 避免改變螺釘的方向。并應注意普通螺釘和鎖定螺釘的結合使用， 以達到更好的固定和接骨板更好的貼服效果。合適長度的螺釘及合適的螺釘方向也很重要， 盡量使其達到肱骨頭軟骨下骨（距關節面5 mm左右）， 將內側支撐螺釘準確地固定于肱骨頭內下方的軟骨下骨， 以起到內側柱支撐作用， 降低術后并發癥的發生。③肱骨近端內側骨缺損嚴重時， 應重視局部缺損區植骨， 以達到內側柱支撐作用， 降低術后并發癥的發生。

LPHP內固定治療老年肱骨近端骨折固定堅強可靠， 患者術后可早期開始傷肢肩關節功能鍛煉， 是臨床上該類骨折治療的一種較好選擇， 同時也應掌握正確的手術技巧， 提高操作的熟練度， 才能取得更好的手術效果。

參考文獻

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