乳腺鉬靶x線攝影對乳腺導管原位癌的診斷價值

滕慧 何志娟 莫可良 鄧海萍

摘要： 目的 探討乳腺鉬靶X線攝影對乳腺導管原位癌的診斷價值。 方法 回顧性分析44例經手術及病理證實的乳腺導管原位癌的X線表現|。 結果 44 例中35例有病灶內鈣化，其中單純鈣化16例，腫塊伴鈣化13例，結構扭曲伴鈣化6例；8例為單純腫塊，其中，邊緣光滑、密度均勻的圓形腫塊2例，邊緣有毛刺、密度不均勻的類圓型腫塊6例；1例為單純結構扭曲。 結論 乳腺導管原位癌X 線表現多以鈣化為主，乳腺鉬靶攝影是診斷乳腺導管原位癌有效、敏感的檢查方式。

關鍵詞：乳腺導管原位癌；乳腺鉬靶X線攝影；鈣化

【中圖分類號】R737.9【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0072-01乳腺導管原位癌（DCIS）是指乳腺導管上皮的惡性增生，但局限于導管的基底膜內，未侵犯間質。如能及時治療，10年后疾病相關的死亡率僅為1%-2%[1]，但多數患者缺乏臨床癥狀，而由影像學檢查發現。本文搜集我院2009年1月到2013年12月經手術病理證實為乳腺導管原位癌44例，回顧性分析其乳腺鉬靶X線表現，總結如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料： 44例患者均為女性，年齡36-77歲，平均年齡51.4歲，左乳24例，右乳20例。臨床可觸及腫塊者16例，乳頭溢液患者5例，無癥狀或僅表現為乳房脹痛患者25例。所有患者均使用芬蘭PLANMED公司乳腺鉬靶機，常規攝雙側乳腺軸位（CC位）及側斜位（MLO位）攝片，采用美國柯達公司的CR850處理系統，柯達專用乳腺IP板，柯達8150激光打印機。

1.2 診斷方法：X線征象參照美國放射學會第4版乳腺影像-報告和數據系統（BI-RADS）的標準[2]，對每個病變作完整的分類和限定。包括：①乳腺分型：致密型、多量腺體型、少量腺體型和脂肪型；②鈣化的數量、大小、形態及分布；腫塊大小、密度、邊緣；有否局灶性致密、結構扭曲及其他改變。綜合以上X 線征象得出最后的分級評價，即：需要其他影像檢查進一步評估的（0級），陰性（1級），良性發現（2級），可能是良性發現、需短期隨訪（2級），可疑異常（4級）和高度懷疑惡性病變、需臨床積極采取措施（5級），已經確診為惡性的（6級）。

2 結果

2.1 BI-RADS評級： 本組0級3例，3級7例，4級15例，5級19例，4-6級陽性評價34例，0-3級陰性評價10例。本組44例乳腺鉬靶X線檢查對乳腺癌診斷的敏感性為77.27%（34/44）。

2.2 X線表現：44例中，脂肪型乳腺7例，少量腺體型15例，多量腺體型19例，致密型3例。微小鈣化35例，占病例總數的79.5%，其中單純鈣化16例，腫塊伴鈣化13例，結構扭曲伴鈣化6例；鈣化的形態：顆粒狀19例，線樣分支狀7例，線樣分支伴顆粒狀9例；簇狀分布22例，線形分布5例，節段形分布8例。單純腫塊影8例，占病例總數的18.2%， 其中2 例表現為圓形、邊緣光滑、密度均勻，類似良性腫塊，大小與臨床觸診相當；另外6例腫塊呈類圓形、邊緣出現毛刺，密度不均勻、小于臨床觸診。1 例為單純結構扭曲，占病例總數2.27%。典型病例的X線征象見下圖（1-4）。所有病例均未見大導管征象，所有腋下淋巴結病理均為陰性。

圖1 單純鈣化型 乳腺內可見區段分布的多形性鈣化

圖2 腫塊伴鈣化型 乳腺內見不規則形腫物伴簇狀分布的顆粒狀鈣化

圖3 單純腫物型 乳腺內見類圓形腫塊，邊緣出現毛刺

圖4 單純結構扭曲型 乳腺內局部腺體結構扭曲，未見腫塊，

3 討論

DICS是局限于乳腺導管基底膜內的惡性上皮細胞增值性病變，屬于非浸潤性癌，如早期發現，預后很好。 就DCIS本身而言，20年的相對生存率可達97%[3]，因此DCIS的早期檢出是非常重要的。

鈣化是DCIS最常見的影像學表現，是由于導管原位癌中央發生不規則的壞死引起鈣鹽在導管內沉積，或者由腫瘤細胞分泌鈣質形成的。可為局灶性或播散性，大小、形態不一。病理上分為粉刺型和非粉刺型，非粉刺型預后好于粉刺型[4]。本組35例表現為以惡性鈣化為主要征象，其中顆粒狀19例，線樣分支狀7例，線樣分支伴顆粒狀9例。由于線樣分支狀鈣化較易出現在高核級、粉刺型的DCIS中，而單純顆粒狀鈣化較易出現在低核級、非粉刺型的DCIS中[4]，因此可以提示：線樣分支狀鈣化表現者，預后較差，局部復發率較高，顆粒狀鈣化者則預后較好，若同時包含2 種鈣化表現的，預后則介于兩者之間。文獻報道，鈣化的數量對于提示乳腺癌的價值較小，而鈣化的形態及分布則更有價值[5]。導管原位癌的鈣化分布特點是呈簇狀、線性、分支形或段性分布。如累及大乳導管，則表現為鈣化沿乳導管向乳頭方向延伸分布；如累及較小導管系統，則呈小葉間或小葉內小導管分支形分布。在同一象限內出現分散分布的多個小簇狀鈣化時，也提示DCIS的可能，說明病灶是多灶的，是沿著一個導管束發展的。本組有22例鈣化呈簇狀分布， 其中6例呈散在的多個小簇狀，但位于同一象限，提示腫瘤來源于1個導管束。5例呈線形分布；8例鈣化呈“V”字形分布，尖端指向乳頭；此2種鈣化的分布對診斷DCIS 頗具特征性。但是并非所有DCIS均會出現鈣化，DCIS還可出現非鈣化的的結節影、乳腺腺體局限性結構扭曲等其他征象。

DCIS中軟組織腫塊多較小（通常直徑小于2cm），可欠規整，密度稍高或等同于腺體密度，邊緣模糊、毛糙，可見微小突起，部分可出現微小毛刺。本組中8例出現腫塊，其中4例腫物邊緣見長短不等毛刺，2例呈浸潤性邊緣，其余2例腫物與良性腫物不易鑒別。

局部結構扭曲病理基礎為癌細胞的生長引起周圍組織的纖維性增生反應，并使脂肪與正常乳腺實質間的界面扭曲、紊亂、變形，X線特點為局限性纖維組織聚攏、變直、基質結構紊亂，具體腫塊影顯示不清。本組僅見1例。因局部纖維化、慢性炎癥、放射狀瘢痕或活檢手術后瘢痕亦能產生正常脂肪實質界面的扭曲，所以要注意鑒別。

乳頭溢液患者，應借助乳腺導管造影查明溢液病因。本組5例血性溢液患者，均進行乳腺導管造影。2例導管內見不規則充盈缺損、顯影中斷，1例導管壁破壞呈蟲蝕樣，另2例為內壁凹凸不平，管腔狹窄，走形僵硬。因此導管內如顯示多發性小充盈缺損影，管壁破壞呈蟲蝕樣，走形僵硬可提示DCIS。

因乳腺導管原位癌X 線表現多以鈣化為主（本文79.5%），乳腺鉬靶攝片以其對微小鈣化及潛鈣化的高敏感性，已成為乳腺癌患者早期診斷的重要手段。但在無鈣化的病灶中，結節與致密的腺體組織重疊易漏診，有些邊緣清晰地結節易誤診為良性，因此還需與B超及MRI相結合，才能進一步提高診斷率。

參考文獻

[1] Burstein HJ，Polyak K，Wrong JS，et al.Ductal carcinoma in situ of the breast.N Engl J Med，2004，350（14）：1430-1441

[2] 劉慧芳.乳腺影像診斷手冊[M].北京：人民衛生出版，2009：466-467.

[3] 劉慧芳.乳腺影像診斷必讀冊[M].北京： 人民軍醫出版社，2009：101-102.

[4] 顧雅佳，王玖華，涂小予，等. 乳腺導管原位癌的鉬鈀X 線表現與病理對照研究[J]. 中華放射學雜志，2002，36（3）：240-244.

[5] 李嵐，梅昂，華佳.鉬靶結合MRI對乳腺導管原位癌診斷價值的探討[J].醫學影像學雜志，2012，22：208.