64層螺旋CT診斷環杓關節脫位的價值

王朝軍

摘要： 目的：探討64層螺旋CT對環杓關節脫位的診斷價值。方法：20例單側聲帶麻痹患者在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態下分別行喉部64層螺旋CT軸位薄層掃描并采用容積再現（VR）技術進行圖像三維重組。結果：杓狀軟骨前脫位12例，后脫位8例。復位治療后復查CT，17例環杓關節顯示正常。結論：64層螺旋CT能清晰顯示環杓關節脫位的病變特征，對環杓關節脫位的診斷與復位治療后評估具有重要的臨床價值。

關鍵詞：環杓關節；脫位；X線計算機；體層攝影術

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0086-01環杓關節脫位的臨床發病率并不低，主要是受診斷條件的制約，許多脫位被漏診或誤診為喉返神經麻痹，常繼發于氣管插管、胃鏡檢查和頸部外傷，杓狀軟骨較小，鈣化或骨化程度不同，臨床主要依靠各種喉鏡檢查，隨著多層螺旋CT薄層容積掃描及圖像后處理技術的發展，利用螺旋CT診斷環杓關節脫位成為可能。本文通過64層螺旋CT的喉部薄層容積掃描及圖像后處理，探討64層螺旋CT及VR技術對環杓關節脫位的診斷價值。

1 材料與方法

收集我院耳鼻喉科纖維喉鏡檢查表現為單側聲帶麻痹的患者20例，其中男15例，女5例，年齡43～81歲，平均62歲。病因為氣管插管14例，2例胃鏡檢查，3例頸部鈍挫傷，1例喉部腫瘤。臨床均表現聲音嘶啞，7例伴有咽下痛。20例患者均行64層螺旋CT檢查，復位治療后復查CT，17例環杓關節顯示正常。

患者仰臥位，頸過伸，囑其禁止咳嗽及吞咽，掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段，在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態下分別薄層容積掃描。采用GE Highspeed 64層螺旋CT，技術參數：層厚0.625 mm，120 kV，80 mA，ADW 4.3工作站采用不同的閾值分別對環杓關節、聲帶、上呼吸道進行三維容積重組（3D-VR）。

環杓關節3D-VR的閾值為800/130Hu，切掉頸椎、舌骨、甲狀軟骨，充分暴露環狀軟骨與杓狀軟骨的空間結構，并通過圖像任意角度旋轉，使環狀軟骨兩側的前緣與后緣分別同時重疊，得到環杓關節左側位和右側位重組圖像，觀察兩側杓狀軟骨是否完全重疊。聲帶重組采用仿真內鏡模式，閾值為-680/-300Hu，只保留聲門區部分，從足側向頭側觀察聲帶在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態下其內收與外展情況及聲門裂的形態。呼吸道重組采用表面透視法（Raysum），閾值為-1000/-180Hu，觀察喉室腔兩側梨狀窩的形態、大小是否對稱，聲帶的高度。

由兩位CT診斷醫生共同閱片，分析軸位與3D-VR圖像上兩側杓狀軟骨、聲門裂、梨狀窩、喉室的表現進行評估，以臨床結果為準。

2 結果

20例患者CT圖像上均無因呼吸與吞咽產生的運動偽影，軸位圖像顯示各層面上兩側杓狀軟骨大小形態位置均不對稱者16例，3D-VR重組圖像20例均清晰顯示，其中后脫位8例，前脫位12例。3D-VR重組圖像俯視位觀察，單側聲帶固定于旁中位18例，聲帶內緣呈淺弧狀突向外側且兩側聲帶不等高。1例因腫瘤壓迫侵犯使聲帶固定于中位，健側聲帶內收外展正常。與纖維喉鏡檢查完全相符。軸位圖像上20例雙側喉室及梨狀窩不對稱，19例患側明顯擴大、健側縮小。Raysum重組圖像可以從整體上多角度顯示喉室及梨狀窩改變。

經復位治療后復查CT，17例環杓關節兩側對稱恢復正常，臨床聲音嘶啞癥狀消失，1例喉部腫瘤手術治療。

3 討論

環杓關節脫位指杓狀軟骨與環狀軟骨完全分離，而環杓關節半脫位指杓狀軟骨與環狀軟骨關系異常，而關節面仍有部分相連[1，2，4]。目前國內外尚無明確客觀指標來界定兩者區別的文獻報道。環杓關節脫位常繼發于氣管插管和頸部外傷[1，2，3]。臨床主要表現為聲音嘶啞，少數伴有咽下痛，雙側同時脫位可有窒息感。據杓狀軟骨移位的方向將環杓關節脫位分為前脫位和后脫位[4]，左側脫位多見，且男性多于女性。以往認為環杓關節脫位的發病率較低，主要受診斷條件的制約，許多被漏診或誤診為喉返神經麻痹，隨著外科手術的進步，全麻下氣管插管所致醫源性的環杓關節脫位呈明顯上升趨勢。

3.1 環杓關節的解剖：環狀軟骨是喉部僅有的完整的軟骨環，其形如印戒狀，由環狀軟骨弓和環狀軟骨板兩部分組成。上緣由后上向前下傾斜，后上緣兩側與杓狀軟骨構成環杓關節。杓狀軟骨左右各一個，位于環狀軟骨板上方。其形態呈三角錐形，其前底部突起為聲帶后緣附著的聲帶突，外側為肌突，尖部伸向后內側。底部為拱形關節面。杓狀軟骨有兩種運動方式，在縱軸上作滑動和沿著環狀軟骨擺動。平靜呼吸狀態下，聲帶處于外展位，聲門裂開放；發音時，兩側聲帶內收，聲門裂縮小或閉合。

3.2 正常環杓關節的影像學表現：杓狀軟骨：CT軸位像上兩側杓狀軟骨形態、大小、密度、空間位置應對稱，平靜呼吸狀態下其軸線指向甲狀軟骨前緣中點，發音時則指向對側甲狀軟骨板前中部。VR成像不受掃描體位的影響，可以彌補因掃描體位不正引起軸位圖像上杓狀軟骨不對稱假象。曹剛[5]等認為在側位圖像上，兩側杓狀軟骨完全重疊是環杓關節對稱的最可靠征象，對判斷有無杓狀軟骨脫位及脫位的方向具有重要價值。

聲帶突與肌突：一般杓狀軟骨于20歲后開始鈣化或骨化，50～60歲左右鈣化明顯，肌突的鈣化較聲帶突早且明顯，鈣化越明顯，CT顯示杓狀軟骨體積越大，形態越接近于解剖結構。VR對環杓關節、聲帶突與肌突的顯示明顯優于軸位圖像。

Raysum法圖像重組對于聲門上區、聲門、聲門下區的劃分以及病變的精確定位具有重要價值，對梨狀窩與喉室大小、形態方面的觀察，明顯優于纖維喉鏡。且CT適用于不能耐受纖維內鏡檢查的患者，尤其適用于兒童和老年人，較好地彌補了纖維內鏡的不足。

3.3 環杓關節脫位的影像學表現

3.3.1 杓狀軟骨位置異常： 任何可見的環杓關節不對稱都應認為是或可疑環杓關節脫位[2]。前脫位時，CT軸位層面上，兩側杓狀軟骨大小、形態始終不對稱，患側杓狀軟骨較健側偏前，且晚于健側1～2個層面出現和消失；后脫位時則相反。3D-VR側位圖像上兩側杓狀軟骨不能完全重疊。俯視位上可以觀察杓狀軟骨是否存在橫向脫位，從前后位可以觀察兩側關節間隙大小。

3.3.2 聲帶固定： 平靜呼吸及Valsalva呼吸兩種狀態下，在CT軸位及VR圖像上，患側聲帶位置固定不變，多見于旁中位，聲門裂不對稱且不能閉合，健側聲帶內收、外展正常，甚至代償性偏向患側。

3.3.3 梨狀窩與喉室腔異常改變： 杓會厭襞均增厚且向前內移位，導致兩側梨狀窩不對稱，患側明顯擴大。

3.3.4 軟組織的異常改變： 患側杓會厭襞增厚并向前內移位。

3.4 現有的測量方法：Alexander[2]在CT軸位聲帶平面以杓狀軟骨與環狀軟骨板后緣形成的角度來觀察兩側環杓關節是否對稱，若兩側角度相差大于150，認為存在杓狀軟骨脫位。本法的局限性，當患側杓狀軟骨與環狀軟骨重疊時，很難得到實際角度，且環狀軟骨后緣呈弧形，實際測量并不方便準確。王志斌等[6]在CT軸位聲帶平面自健側杓狀軟骨作與環狀軟骨板相平行的直線，沿兩側杓狀軟骨聲突分別向甲狀軟骨作直線，兩側夾角相差相差50～450，則認為有環杓關節脫位存在。該法受軟骨鈣化和骨化程度的影響，且當嚴重脫位或掃描體位不正時，同一軸位平面不能同時顯示兩側杓狀軟骨聲帶突，易造成假陽性或假陰性。王穎婷等[7]設計了兩種測量方法：在聲門裂水平，測量聲帶突兩側腰線與底線的夾角和兩側聲帶突平行于環狀軟骨板的水平線之間的距離。由于環杓關節的體積及關節面較小，角度測量在判斷杓狀軟骨脫位方向上靈敏性尚不夠。Sataloff等[4]認為喉腔CT的軸位圖像結合冠狀位及矢狀位的三維重組能有效診斷環杓關節脫位，螺旋CT完全可以滿足臨床需求。

綜上所述，64層螺旋CT對環杓關節脫位的診斷和復位治療具有重要的臨床價值。

參考文獻

[1] Talmi YP，Wolf M，Bar Ziv J，et a1.Postintubation arytenoids subluxation[J].Ann Oto Khinol Laryngol.1996，105：384-390

[2] Alexander AE，Lyons GD，Fazekas-May MA，et a1.Utility of helical computed tomography in the study of arytenoids dislocation and arytenoids subluxation[J].Ann Oto Khinol Laryngol.1997，106：1020-1023

[3] Hoffman HT，et a1.Arytenoid subluxation：diagnosis and treatment[J].Ann Oto Rhinol Laryngol.1991，100：1-9

[4] Sataloff RT，Bough ID，Spiegel JR，et a1.Arytenoids dislocation：diagnosis and treatment[J]. Laryngoscope，1994，104：1353-1361

[5] 曹剛，周義成.正常成人環杓關節及毗鄰結構的MSCT研究[J].放射學實踐，2005，20（1）：70-72

[6] 王志斌等.螺旋CT在診斷環杓關節脫位中的應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（3）：223-225

[7] 王穎婷等.環杓關節脫位的CT影像表現[J].聽力學及言語疾病雜志，2010，18（5）：444-447