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米非司酮的臨床應(yīng)用

2014-06-30 09:46:26李莉
藥物與人 2014年9期

李莉

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763(2014)09-0142-02 無(wú)論對(duì)米非司酮哪一方面的研究,其目的均是旨在和臨床密切結(jié)合,提供臨床解決疾病與治療干預(yù)的關(guān)鍵問(wèn)題?,F(xiàn)將米非司酮的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 米非司酮的藥理作用及人體藥代動(dòng)力學(xué)特征

米非司酮是炔諾酮的衍生物,與炔諾酮不同的是在11β位上的4-二甲胺苯基和17a位上的丙炔基側(cè)鏈,17a位上的取代基與孕激素受體(PR)具有較高的親合力,即與抗孕激素作用有關(guān)。由于孕激素受體(PR)和糖皮質(zhì)激素受體(GR)的C-末端氨基酸序列50%以上相同,因此它在抗孕激素作用的同時(shí)均呈現(xiàn)不同程度的抗糖皮質(zhì)激素樣作用,但因體內(nèi)皮質(zhì)激素濃度是孕酮的1000倍,因此,治療劑量的米非司酮主要呈現(xiàn)抗孕激素效應(yīng),大劑量時(shí)才呈現(xiàn)抗糖皮質(zhì)激素樣作用。米非司酮藥代動(dòng)力學(xué)特征是吸收快,0.81小時(shí)達(dá)峰值,血藥峰值2.34mg/h,但個(gè)體差異明顯,在體內(nèi)消除緩慢,半衰期長(zhǎng)(約34小時(shí))和微摩爾血清濃度高。血清轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-al-酸性糖蛋白(AAG)調(diào)節(jié)米非司酮血清藥代動(dòng)力學(xué)。進(jìn)入人體后生成具有生物活性的代謝產(chǎn)物,作用呈劑量相關(guān)性,原形藥物及其活性代謝物產(chǎn)物具有抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素的作用??诜褪苄院茫涣挤磻?yīng)與劑量和療程相關(guān),主要為低雌激素效應(yīng),包括潮熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、惡心和乏力等,也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、體重增加、皮膚和色素沉著等。

2 米非司酮的作用機(jī)制

2.1 對(duì)子宮內(nèi)膜:米非司酮與孕酮競(jìng)爭(zhēng)性占有滋養(yǎng)層和蛻膜上孕酮受體PR,改變PR與雌激素受體ER的平衡,引起蛻膜和絨毛鞘糖脂含量及組分變化,使孕酮失去生理活性,無(wú)法維持子宮內(nèi)膜的蛻膜化;它可影響孕卵運(yùn)行,有可能抑制胚泡與蛻膜的粘附,致使胚胎發(fā)育停止,它有明顯的抗黃體、抗著床、抗排卵與誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜出血的作用。

2.2 對(duì)子宮平滑?。鹤訉m自發(fā)活動(dòng)通過(guò)孕酮和前列腺素(PG)之間的平衡來(lái)調(diào)節(jié)。孕酮起安宮作用,而PG對(duì)子宮平滑肌起興奮作用,米非司酮通過(guò)降低PG脫氫酶活性干擾PG分解代謝,同時(shí)阻斷PR使孕酮失活并失去安宮作用,從而加強(qiáng)了子宮收縮,以利于排出妊娠物。

2.3 對(duì)子宮頸:宮頸擴(kuò)張依賴于雌激素和雌、孕激素的平衡。米非司酮拮抗孕激素的作用增加了ER/PR的比值,同時(shí)使蛻膜細(xì)胞和子宮肌層合成和釋放PG以增強(qiáng)子宮肌肉的收縮致使宮頸擴(kuò)張。

2.4 對(duì)妊娠絨毛蛻膜組織:米非司酮通過(guò)調(diào)節(jié)凋亡基因促進(jìn)早孕絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜間質(zhì)及腺上皮細(xì)胞凋亡;通過(guò)改變蛻膜組織局部T輔助淋巴細(xì)胞和自然殺傷NK細(xì)胞的表達(dá),使炎性細(xì)胞因子分泌增多,導(dǎo)致免疫微循環(huán)破壞引發(fā)流產(chǎn)。

3 米非司酮的臨床應(yīng)用

3.1 避孕

3.1.1 緊急避孕:無(wú)保護(hù)性性生活后120小時(shí)內(nèi)服用米非司酮10mg或25mg。

3.1.2 黃體期避孕:有多次性生活或無(wú)保護(hù)性性生活結(jié)束超過(guò)120小時(shí)的婦女,在黃體期采用米非司酮配伍米索前列醇的方案。用法是在預(yù)期月經(jīng)來(lái)潮前10天內(nèi)空腹口服米非司酮100mg,48小時(shí)后服米索前列醇400ug。

3.1.3 常規(guī)避孕:從月經(jīng)第2天開(kāi)始每周服用25mg或50mg米非司酮。

3.2 終止妊娠

3.2.1 終止早期妊娠

(1) 終止7周內(nèi)的早孕:用藥方法分兩種。 a、頓服法:用藥第一天空腹頓服米非司酮200mg,服藥后36-48小時(shí)加用米索前列醇600ug。

b、分次服法:用藥第一天,首劑空腹口服米非司酮50mg,8-12小時(shí)后空腹口服米非司酮25mg,用藥第二天早晚各空腹口服米非司酮25mg,用藥第三天早上空腹口服米非司酮25mg,1小時(shí)后加用米索前列醇600ug。

(2) 終止8-12周的妊娠:米非司酮150-200mg,配伍米索前列醇400-600ug口服或陰道放置q3-4h,最大劑量為1800ug/d。

(3) 用于過(guò)期流產(chǎn):空腹口服米非司酮25mg,每日2次,連服3天,總量150mg。第4天空腹一次性口服米索前列醇600ug。

3.2.2 米非司酮在中期引產(chǎn)中的應(yīng)用

(1) 用于中期引產(chǎn):米非司酮150-200mg分成2-3天服用,第3或第4天口服米索前列醇200-300ug,3-6小時(shí)1次,也可陰道用藥。

(2) 終止瘢痕子宮中期妊娠:于第1日、第2日晨8時(shí)空腹口服米非司酮100mg,服藥后2小時(shí)禁食水,第3日陰道后穹窿放置米索前列醇50ug,以后每4小時(shí)根據(jù)宮縮情況重復(fù)米索前列醇用量,直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮停藥。米索前列醇最大用量200ug,最小用量50ug。

(3) 用于16-28周死胎引產(chǎn):每日空腹口服米非司酮75mg連服2天,第3天首次陰道后穹窿放置米索前列醇200ug,用藥后嚴(yán)密觀察,如無(wú)有效宮縮,3小時(shí)后重復(fù)置藥50ug,嚴(yán)密觀察宮縮情況至分娩后2小時(shí)。

3、米非司酮用于晚期妊娠引產(chǎn):米非司酮50mg空腹口服,每12小時(shí)一次,共3次,總量150mg,次日口服米索前列醇50ug,啟動(dòng)宮縮。4小時(shí)后無(wú)宮縮重復(fù)給藥,24小時(shí)可重復(fù)給藥3次,如無(wú)宮縮夜間休息,次日根據(jù)宮縮情況酌情給藥。

3.3 治療子宮肌瘤: 應(yīng)用米非司酮10mg/d,連服3個(gè)月治療有癥狀的子宮肌瘤,可使肌瘤縮小,同時(shí)血紅蛋白上升,為手術(shù)創(chuàng)造條件。因普遍存在停藥復(fù)發(fā)的缺點(diǎn),故目前尚不能完全替代手術(shù)治療。米非司酮治療子宮肌瘤要達(dá)到最佳治療效果必須選好目標(biāo)人群。對(duì)有癥狀的圍絕經(jīng)期的單發(fā)壁間中等體積的子宮肌瘤患者可作為首選。對(duì)多發(fā)性,肌瘤體積較大,子宮粘膜下肌瘤患者還是首選手術(shù)治療,或作為術(shù)前用藥以縮小肌瘤體積以便手術(shù)治療。至于年齡小于45歲有癥狀的病人亦可首先用米非司酮治療1個(gè)療程后,視具體情況以決定是否手術(shù)治療。

3.4 米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血: 更年期功血應(yīng)用米非司酮每天10mg口服,共6個(gè)月。大部分患者進(jìn)入絕經(jīng),一部分停藥2-6周恢復(fù)正常月經(jīng),個(gè)別患者再次出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血療效顯著,對(duì)年齡偏大病人尤為有效。

3.5 米非司酮治療胎盤(pán)植入: 單獨(dú)使用米非司酮25mg日2次連服10天停藥,或米非司酮25-50mg日1次或日2次空腹口服3-5天,配合甲氨蝶呤20mg日1次肌注3-5天,治療效果滿意。

3.6 米非司酮還可用來(lái)治療某些產(chǎn)生孕酮受體的癌癥,如乳腺癌、絨癌等;還可用于庫(kù)欣綜合征、早老癡呆和抑郁癥婦女的治療。

目前,米非司酮在臨床的應(yīng)用已較廣泛,但仍停留在臨床實(shí)驗(yàn)性用藥階段,還需要循證醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)來(lái)給出科學(xué)的、規(guī)范的治療方案。

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