鎖骨骨折98例臨床治療體會

阿不都賽丁·熱合曼 薩伍提江·馬木提

摘要：

目的：探討鎖骨骨折的最佳治療方式。方法：鎖骨骨折98例患者，分別用“8”字繃帶外固定、克氏針、鎖骨解剖鋼板（鉤狀鋼板）內固定，分析三組在骨折愈合時間，并發癥、畸形愈合的發生率上的差異。結果： “8”字繃帶外固定組骨折愈合最快但畸形率高，克氏針內固定組愈合快但并發癥多，鎖骨解剖鋼板（鉤狀鋼板）內固定組雖然愈合時間長，但患者接受度、功能恢復最好。結論： 鎖骨解剖鋼板（鉤狀鋼板）內固定為明顯移位鎖骨骨折一種較理想治療方式。

關鍵詞：鎖骨骨折； 內固定；解剖鋼板（鉤狀鋼板）

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0154-01

鎖骨骨折是臨床常見的骨折之一，約占所有骨折的4%^[1]，治療方法主要分為手法整復外固定和內固定兩種方法。我院自2007年1月至2013年12月治療鎖骨骨折98例，其中鎖骨帶外石膏固定43例，切開復位克氏針內固定35例，解剖鋼板（鉤狀鋼板）內固定20例。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 3組病人共98例，男性60例，女性38例。年齡5～74歲，平均39. 2歲。骨折類型：均為閉合性，簡單骨折61例，粉碎骨折37例（嚴重粉碎骨折23例，合并肩鎖關節脫位14例）。骨折部位：鎖骨中1/3處51例，鎖骨外1/3處37例，鎖骨內1/3處10例。傷因：車禍傷63例，跌傷30例，直接擊打5例，1-14 天內接受治療。

1.2 治療方案

1.2.1 “8”字繃帶外固定組：對15歲下兒童，60歲上老年人及閉合復位后位置理想者予以商業“8”字鎖骨繃帶固定6—8周，定期復查X線片，直至骨折愈合。

1.2.2 克氏針內固定組：以骨折處為中心沿鎖骨前緣作一長約4～5 cm皮膚橫切口，切開各層，剝離骨膜顯露骨折端。先將克氏針逆行穿入外側骨折端髓腔至肩峰后穿出皮膚，骨折復位后克氏針再順行穿入內側骨折端髓腔內約4～6 cm，最好穿透表面骨皮質。注意避免損傷鎖骨下動脈。如果為斜行或粉碎性骨折加用鋼絲或粗絲線固定。克氏針外側端折彎，留約0. 5 cm剪除多余部分，將針尾埋入皮下。術后患肢三角巾懸吊制動4周。

1.2.3 解剖鋼板（鉤狀鋼板）內固定組：以骨折為中心沿鎖骨作一長約6～10 cm橫切口，顯露骨折斷端，清理血腫或肉芽組織，少量剝離骨膜及軟組織。夾持兩骨折端cocker鉗固定，如為粉碎性骨折先將大的骨折塊用細鋼絲或粗絲線捆綁復位固定，也可用拉力螺釘固定，然后選用6～8孔的鎖骨解剖鋼板置于鎖骨上方固定。若骨折線過于靠近鎖骨外端不能置3枚螺釘或合并肩鎖關節脫位，則用鎖骨鉤狀鋼板固定。逐一鉆孔，攻絲，擰入螺釘固定。術后傷口內置引流條24 h，患肢三角巾懸吊制動2周。（如圖1—4）

2 結果

查閱既往文獻，療效標準多以骨折愈合時間及肩關節活動度為標準，但我們認為既然是給人治療，應該考慮患者的治療體驗及滿意度，故設定如下標準：優秀：患者對治療過程滿意痛苦小，肩部無畸形活動度良好，骨折如期愈合；良好：患者對治療過程基本滿意痛苦可忍受，肩部無明顯畸形，強力活動出現疼痛，骨折延期愈合；差：患者對治療過程深感痛苦，肩部明顯畸形，活動受限，骨折不愈合或畸形愈合。列入研究的98例患者全部得到隨訪，隨訪時間5月-18月，平均8.3月。保守治療愈合時間短，操作并發癥少，僅出現水泡破潰感染2例，肩周炎4例，但畸形愈合率最高，自我感覺對生活影響大的比例最高。克氏針組手術并發癥最高，達12.33%，其中感染3例，鋼針滑動6例，肩周炎也不少見。鋼板內固定組骨折愈合時間稍長，并發癥最少，僅松動1例，未出現鋼板斷裂。詳見表1—2

3 討論

3.1 鎖骨骨折的分類及治療：鎖骨骨折是臨床常見骨折之一，主要發生在中1/3，占80%左右。該處骨折一般僅有中度移位，“8”字繃帶可以充分作用于骨折外側段外展后伸肩關節對抗斜方肌與胸大肌的牽拉作用，因此理論上外固定可以治療此處骨折。外1/3骨折時外固定困難，建議手術治療。內1/3骨折發生率很低，多是老人，并且移位少見，多采用保守治療。本組3例內1/3骨折全部采用保守療法，約7-12周均愈合。

3.2 保守療法：手法復位“8”字外固定法作為鎖骨中1/3骨折的傳統治療方法，可以使絕大部分病人獲得一個具有良好功能的肩關節，只要排除骨斷端間軟組織間隔，保證復位后斷端間對合在1/2以上，均可考慮保守治療。因其不破壞骨折斷端血供，斷端在骨折愈合過程中處于微動狀態，骨折愈合快，本組病人平均愈合時間為8周。但畸形愈合發生率高，影響美觀，且存在外固定并發癥，生活不便，病人往往難以忍受外固定所致的疼痛及限定姿勢，常發生松動或自行解除，更有觀察不細時可引起血管、神經壓迫癥，使部分病人難以接受而選擇手術。本組外固定患者采用商用鎖骨“8”字繃帶，屬紗布繃帶法，盡管腋、肩墊起，但仍有11人腋部出現水皰，其中9人改為手術治療（此9人算入手術組），另2人合并糖尿病出現水皰感染持續換藥而愈，但遺留畸形愈合。有報道使用樹脂繃帶效果理想些。^[2]

3.3 克氏針固定法： 克氏針固定鎖骨骨折一般具有以下優點：①小切口形成癍痕少，能滿足病人外觀需求。②符合微創操作：髓內固定僅需暴露骨折斷端，對骨膜剝離少，軟組織損傷小，軸心固定，符合生物學固定，骨折愈合快。其缺點是對抗軸向應力作用不夠，易出現鋼針滑動^[3]，針眼感染，以及肩部制動時間過長導致繼發性肩周炎等并發癥，并且鎖骨呈“s”形，有時兩側難以插入足夠長度的克氏針，尤其當骨折碎片多，復位后靠斷端間碎片嵌壓支撐時，可因碎骨片的移位誘發針的滑動，出現內固定松動，骨折端成角。操作注意事項：①選擇足夠粗的克氏針。本組患者有1例是因克氏針過細導致骨折復位丟失至畸形，1例出現退針。②鋼針必須穿破雙側皮質，避免反復穿針，以防松動。本組有2例未能穿透內側斷端皮質出現退針。③盡可能微創操作。本組1名62歲女性患者為最求理想復位，骨膜剝離過多，骨折愈合期達10個月。④術后應有足夠的肩部制動時間，尤其避免負重。本組3人活動過多出現退針現象，但未發生克氏針斷裂。

3.4 鋼板固定法：鋼板固定法具有固定可靠穩定、并發癥少、肩關節功能恢復早等優點^[4]，但最好避免使用1/3管鋼板——管壁薄固定力不足及普通加壓鋼板——鎖骨呈“s”形，塑形不便易致固定不可靠。推薦使用重建鋼板或解剖鋼板。我們使用解剖鋼板置于鎖骨上方，符合張力帶原則，而且操作及其方便，大大節省手術時間，一般在局麻下就可完成。鋼板固定雖然愈合時間較長，但因其固定牢固可靠，盡管不能負重，但患者可以早期活動，對肩關節粘連、生活影響最小，患者容易接受。操作時注意：：①保證骨折兩端各有3枚螺釘，（如圖1、2）骨折線過于靠外外側不能打入3枚螺釘，或合并肩鎖關節脫位時使用鉤狀鋼板，并修復相關韌帶組織（如圖3、4）。②保留與碎骨片相連的軟組織，當鋼板形成支撐時，將碎骨片連同軟組織用可吸收線縫扎于鋼板上，大骨片用螺釘固定。有明顯骨缺損要植骨。③內固定螺釘穿透兩層皮質以防松動，當電鉆打下方孔時用力不要過大，磨過即可，不必下方骨膜剝離子保護以免損傷骨膜血供。④當骨折線位于冠狀面時可自前向后打入1-2枚拉力螺釘加強固定。⑤骨折愈合前不可參加體力勞動以防內固定松動或斷裂。本組以此為原則未出現鋼板斷裂，感染，鎖骨下神經、血管、肺部損傷等嚴重并發癥。1人8周骨折線仍可見時即參加農業勞動，發生螺釘松動，但鋼板未斷裂，骨折畸形不明顯，予以“8”字繃帶輔助外固定骨折愈合。

總之，我們認為對鎖骨中、內1/3骨折復位后位置可接受者盡可能使用外固定，對難以耐受外固定及移位明顯、外1/3骨折推薦解剖鋼板（鉤狀鋼板）固定。盡管解剖鋼板（鉤狀鋼板）價格略貴，但隨著國民經濟的發展，人們對生活質量的追求，這已越來越不成為問題。

參考文獻

[1] 邱貴興，戴克戎，主編.骨科手術學[M].第三版。北京：人民衛生出版社，2006：259

[2] 李豫明，李文超，丘青中，等.鎖骨骨折三種外固定方法的比較[J].中國綜合臨床，2006，22（6）：534-535

[3] 趙文苗.鎖骨骨折髓內固定的改進[J].骨與關節損傷雜志，，2003， 18（11）：767

[4] 華益雄. 重建鋼板內固定治療鎖骨骨折[J].臨床骨科雜志，2006，9（2）：184