小兒粘連性腸梗阻手術時機選擇

盧宗耀　馮力

[摘 要] 目的：探討小兒急性粘連性腸梗阻手術時機的選擇對治療效果的影響。方法：選擇2010年2月至2013年10月期間收治的98例粘連性腸梗阻患兒為研究對象，回顧分析其入院到手術出院期間的基本資料，對腸絞窄趨勢判斷及手術時間不同的2組患兒腸管切除率及術后并發癥進行比較。結果：98例患兒中術后死亡1例。保守治療成功47例，手術治療51例。早期手術組17例患兒腸切除0例，術后發生復發性腸梗阻3例，切口感染2例，腹腔感染1例。14例晚期手術組發生腸切除3例，復發性腸梗阻4例，切口感染3例，腸瘺1例。早期組的腸切除率和復發性腸梗阻發生率均低于晚期組，差異有統計學意義。結論：小兒粘連性腸梗阻在保守治療中應密切觀察，判斷腸絞窄趨勢，手術時機寧早勿遲，可改善預后，避免術后并發癥發生。

[關鍵詞] 小兒；粘連性腸梗阻；手術時機；治療效果；并發癥

中圖分類號：R574.2 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2014）03-095-02

腸梗阻是腸內容物不能正常運行、順利通過腸道。發病率占小兒急腹癥的第3位[1]，僅次于闌尾炎和腸套疊，但絞窄性腸梗阻死亡率高達10%，死亡率為小兒急腹癥的第1位。小兒腸梗阻可由于腸套疊、腸粘連等腸腔內外因素及腸壁因素引起[2]。粘連性腸梗阻根據病史、體征、輔助檢查對腸梗阻進行診斷并不困難，其治療分手術和非手術治療[3]，臨床傾向于盡可能以減壓、解痙、禁食、灌腸、抗菌、糾正低鉀、鈉等措施保守治療，出現腸絞窄再行手術。但是如何早期發現腸絞窄，及時處理，改善患兒的預后是治療的關鍵和難點[4-6]。為探討患兒最佳手術時機的選擇，對我院2010年2月至2013年10月期間收治粘連性腸梗阻患兒資料進行回顧性分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年2月至2013年10月期間我院收治的腸梗阻患兒，排除腸扭轉、腸套疊等梗阻，符合入選標準的粘連性腸梗阻患兒98例。男61例，女37例；年齡9個月～12歲，平均年齡（5.54±1.53）歲；有手術史患兒73例，占74.49%，部分患兒有反復手術史。臨床表現包括急性面容，腹痛嘔吐，肛門停止排氣排便，腹部體征可見腸型，腸鳴音活躍、亢進，甚至氣過水音。腹部X線平片、B超等提示為機械性腸梗阻。

1.2 治療方法

除11例入院即診斷為絞窄性腸梗阻，隨即進行手術治療外。其余87例先行保守治療，持續胃腸減壓，減輕腹脹和嘔吐，減少毒素吸收，改善血循，糾正水電解質、酸堿失調。治療過程中每2～4h觀察一次腹部體征，每8～12h進行腹部X線復查，觀察腸管液平面的變化及腸管擴張程度；病情進展，保守治療無效則行單純粘連松解術、腸段切除吻合術、小腸折疊排列術。

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

98例患兒中術后死亡1例。保守治療成功47例，手術治療51例。手術治療患兒包括診斷為絞窄性腸梗阻，入院急診手術11例；2例因反復發作性腸梗阻決定手術治療；7例經保守治療96h未見好轉，轉手術治療；17例患兒在24h觀察過程中出現腹部癥狀加重，體征加重，腹部x線和B超檢查未提示明顯腸絞窄趨勢，仍行手術治療。14例患兒入院48h內出現腹肌緊張，有壓痛，實驗室檢查白細胞升高，采取手術治療。術后出現復發粘連性梗阻16例，切口感染11例，腸瘺3例，腹腔感染5例。

2.2 不同手術時機對腸切除率及并發癥影響

將17例癥狀體征加重，但觀察時間較短，腸絞窄趨勢不夠明顯的患兒作為A組，14例腸絞窄趨勢明顯的患兒作為B組，2組均無死亡患兒，A組腸切除0例，術后發生復發性腸梗阻3例，切口感染2例，腹腔感染1例。B組發生腸切除3例，復發性腸梗阻4例，切口感染3例，腸瘺1例。A組的腸切除率和復發性腸梗阻發生率均低于B組，差異有統計學意義。

3 討論

小兒急性粘連性腸梗阻在臨床十分常見，其病因不外乎先天性和后天性。先天性患兒多由于發育異常或者胎糞性的腹膜炎所致[7-8]；后天性患兒多由于腹膜炎、腹部外傷和腹部手術導致，80%患兒是由于手術后腸粘連。粘連是一種纖維增生的炎癥反應，炎癥反應時，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網絡，纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度[9]。小兒處在生長發育期，機體的免疫功能不完善，腸腔結構發育不成熟，腸壁較薄，致使炎癥容易累及整個腸腔，在漿膜面完整的情況下滲出液亦能進入腹腔，造成腸粘連及腸梗阻[10-11]。

遺留的粘連成角、粘連帶壓迫、內疝等導致腸梗阻，多數患兒起病較急，腹痛逐漸加重。因小兒對病史敘述不清，有的體征又不明顯，影響對病情程度的準確判斷。就診時如已發生休克、有腹膜刺激征、腹部捫及壓痛性包塊和腹腔穿刺抽到血性液體等表現可明確診斷為腸絞窄，盡早手術。但發生腸絞窄時行手術多需切除壞死的腸管，術后并發癥較多[12]。因此及早判斷出腸絞窄趨勢十分重要。

國外文獻報道術前診斷為單純性腸梗阻的患者仍有31%術中被證實為絞窄性腸梗阻[13]。簡單地按照保守治療的原則，對初診為單純性腸梗阻的患兒過長地禁食觀察，可能造成更為嚴重的后果。關于手術的時機選擇，臨床無明確結論。本研究中入院觀察時間較短，腸絞窄趨勢不夠明顯的患兒在24h內行手術治療，術中無1例腸管切除，術后復發性腸梗阻為3例，發生率為 17.64%（3/17）。腸管切除率及復發性腸梗阻發生率均顯著低于入院48h后手術，腸絞窄趨勢較為明顯的14例患兒。因此，從安全角度建議對患兒手術采取積極態度，不能一味觀察，錯過最佳手術時機。

隨著影像學的發展，B超、CT等輔助檢查有助于早期發現腸絞窄，李文華等[14]報道CT診斷絞窄性腸梗阻的直接征象包括腸系膜血管閉塞、血管增粗并形態異常、腸系膜水腫；間接征象包括腸壁水腫增厚、CT強化腸壁異常、腸腔大量積液、腸袢特殊形態、腸壁、腸系膜出血；此外還能觀察到傳統X線不能顯示的腸壁間積氣等并發癥。有研究提出吞服水溶性造影劑后24h內不能到達結腸是急性粘連性腸梗阻的手術指征[15]，并且該方法的具有較高的敏感性、特異性。這些手段的發展為臨床醫師判斷最佳手術時機提供了幫助。小兒粘連性腸梗阻在保守治療中應密切觀察，判斷腸絞窄趨勢，手術時機寧早勿遲，可改善預后，避免術后并發癥發生。endprint

參 考 文 獻

[1] 段栩飛，葉國剛，孫炬，等.腹腔鏡腸粘連松解術治療小兒小腸粘連性腸梗阻臨床分析[J].中華小兒外科雜志，2013，34（7）：504-507.

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[14] 李文華，曹慶選，楊世鋒，等.絞窄性腸梗阻腸系膜及其血管改變的CT研究[J].中華放射學雜志，2006，40（1）：81-85.

[15] 陳巧，劉國濤.泛影葡胺在臨床粘連性腸梗阻診療中的應用[J].浙江臨床醫學，2011，13（11）：1284-1286.endprint

參 考 文 獻

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