加巴噴丁對布托啡諾術后鎮痛及鎮靜程度的影響

程 遠 陳淑萍 鄭潔萍 胡 方 李慶華 王麗華 張云珍 衛法泉

南京醫科大學附屬杭州醫院（杭州市第一人民醫院麻醉科） 杭州 310006

加巴噴丁對布托啡諾術后鎮痛及鎮靜程度的影響

程 遠 陳淑萍 鄭潔萍 胡 方 李慶華 王麗華 張云珍 衛法泉

南京醫科大學附屬杭州醫院（杭州市第一人民醫院麻醉科） 杭州 310006

腹腔鏡子宮切除術；術后鎮痛；鎮靜；加巴噴丁；布托啡諾

抗癲癇藥物加巴噴丁已被廣泛應用于神經病理性疼痛的治療，近年來對加巴噴丁圍手術期應用的研究表明，加巴噴丁對加強術中和術后鎮痛有效[1-2]。患者自控鎮痛（patient control analgesia，PCA）常用藥物布托啡諾的主要副作用是在獲得滿意鎮痛的情況下，常出現鎮靜過度或嗜睡現象[3]。本研究將加巴噴丁應用于腹腔鏡子宮切除術，探討其對布托啡諾術后鎮痛及鎮靜的影響，為術后鎮痛提高安全性和有效性提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年10月—2012年9月本院行擇期腹腔鏡子宮切除術患者40例，采取隨機數字表法將患者分為觀察組20例，平均年齡（44.7± 9.9）歲，平均體質量（60.4±8.7）kg，平均手術時間（119.4±28.5）min。對照組20例，平均年齡（45.3±9.8）歲，平均體質量（61.7±9.2）kg，平均手術時間（123.2± 29.6）min。兩組年齡、體質量、手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2納入標準 ①美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ；②年齡18～60歲；③手術時間1.5～2.5h。排除標準：①對加巴噴丁過敏；②癲癇；③既往有加巴噴丁服藥史；④肝、腎功能損害。

1.3方 法 在進入手術室前1h對照組予服用安慰劑，觀察組予服用加巴噴丁600mg。兩組患者的麻醉方法、術后鎮痛方法相同。全麻誘導使用咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、羅庫溴銨800μg/kg，使用GE S/5監護儀（美國GE公司）監測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無創血壓、呼氣末二氧化碳，麻醉誘導后行氣管插管。術中使用微量注射泵輸注異丙酚100～200μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）、并予阿曲庫銨間斷注射行全憑靜脈麻醉，術中根據手術刺激大小調整異丙酚和瑞芬太尼的給藥速度，術中不使用止吐藥。手術結束后，靜脈注射阿托品0.01mg/kg和新斯的明0.02mg/kg以拮抗神經肌肉阻滯，符合氣管拔管指征（自主呼吸恢復良好，潮氣量＞6mL/kg，吞咽反射恢復，呼之能應，不吸氧5min，SpO2＞95%）后拔除氣管導管。手術后，兩組患者均接受布托啡諾患者自控鎮痛（PCA），使用一次性電子鎮痛泵。鎮痛液配方：布托啡諾維持劑量4μg/（kg·h），追加劑量2μg/kg，鎖定時間20min。鎮痛液總量100mL，加入托烷司瓊針2mg。

1.4觀察指標 記錄兩組患者的蘇醒時間。于術后1、3、6、12和24h時間點使用視覺模擬量表（VAS）評價疼痛程度；采用Ramsay鎮靜評分評價鎮靜情況。記錄患者術后24h內患者自控鎮痛（PCA）按壓次數。記錄手術后最初24h內不良反應，如惡心、嘔吐、眩暈、呼吸抑制的發生情況。

1.5統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（） 表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組蘇醒時間比較 觀察組平均（11.3±3.3）min，對照組平均（10.7±4.1）min，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2兩組鎮痛效果比較 兩組各時間點VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組PCA按壓次數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3兩組Ramsay鎮靜評分比較 兩組Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4不良反應 對照組20例中發生惡心嘔吐10例（50.0%），眩暈2例（10.0%），無呼吸抑制病例；觀察組20例中發生惡心嘔吐4例（20.0%），眩暈3例（15.0%），無呼吸抑制病例。兩組術后不良反應比較，惡心、嘔吐的發生率差異有統計學意義（P＜0.05），眩暈、呼吸抑制的發生率相似（P＞0.05）。

表1 兩組PCA按壓次數及術后疼痛評分比較（） 分

表1 兩組PCA按壓次數及術后疼痛評分比較（） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05

表2 兩組Ramsay鎮靜評分比較（） 分

表2 兩組Ramsay鎮靜評分比較（） 分

對照組觀察組20 20 2.6±0.4 2.9±0.3 2.6±0.5 2.8±0.7 2.4±0.6 2.6±0.2 2.1±0.3 2.2±0.4 2.1±0.2 2.2±0.3

3 討 論

腹腔鏡子宮切除術已在臨床上得到廣泛開展，但術后仍有相應的炎性反應與疼痛，影響患者術后分恢復。目前臨床上常用鎮痛泵行PCA靜脈鎮痛，本研究將布托啡諾作為靜脈鎮痛藥。布托啡諾是一種完全人工合成的混合性阿片受體激動拮抗藥，主要作用于κ受體，對μ受體僅有較低的內在活性，這種藥理學特性使其呼吸抑制和胃腸道不良反應較少，產生依賴的危險小，臨床上常用于術后靜脈鎮痛[4]。

本研究結果顯示，兩組均取得較好的術后鎮痛效果，兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組PCA按壓次數與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），這與加巴噴丁的藥理作用特性有關。

抗癲癇藥物加巴噴丁目前在臨床上經常用于治療神經病理性疼痛，主要機制有：通過抑制電壓門控鈣離子通道α2δ亞基而選擇性地抑制鈣離子的內流，從而減少突觸傳遞[5]；通過減少脊髓中谷氨酰胺的傳遞而產生抗痛覺過敏作用[6]；通過抑制傳入C-纖維的活性來抑制外周敏化[7]。降低背角神經元的敏化，從而降低超敏反應[8]。加巴噴丁應用于圍手術期可加強術中和術后鎮痛，對此已有較多報導。加巴噴丁的半衰期為4.8～8.7h[9]。本研究將加巴噴丁應用于腹腔鏡子宮切除術，在手術開始前服用600mg，取得較好的加強術后鎮痛的效果。

布托啡諾的主要副作用是在獲得滿意鎮痛的情況下，常出現鎮靜過度或嗜睡現象，嗜睡作用系布托啡諾作用于分布在高級神經中樞κ受體所致，同時也可能帶來精神問題[3]。張兆平等[10]研究表明，布托啡諾靜脈給藥引起嗜睡后，雖未發現明顯的呼吸抑制和SpO2下降，但長時間嗜睡可能會帶來潛在的風險，應引起高度重視。嗜睡是加巴噴丁的副作用之一，雖然本實驗兩組患者的蘇醒時間差異無統計學意義（P＞0.05），但術前使用加巴噴丁后再使用布托啡諾術后鎮痛是否會導致患者嗜睡加重，從而影響其臨床應用的安全性，已成為關注點。

本研究中雖然兩組Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義（P＞0.05），但術前服用加巴噴丁的患者手術后6h內的評分均值，高于對照組。考慮與加巴噴丁強化了布托啡諾引起的鎮靜效應有關，因為加巴噴丁的主要副反應有嗜睡、眩暈等，兩者合用后患者的鎮靜進一步加強，嗜睡會讓患者缺乏活動易致術后血栓病發生，過度鎮靜不利于患者術后病情的觀察，尤其是對老年或體弱患者術后鎮痛具有潛在的危險性，因而在術前服用加巴噴丁、術后使用布托啡諾鎮痛的患者，需重視這一情況。有學者將小劑量的多沙普侖或氨茶堿與布托啡諾合用，可明顯消除布托啡諾鎮痛期的嗜睡副作用，且不降低鎮痛效果[11]。如果將該方法應用于術前服用加巴噴丁、術后使用布托啡諾鎮痛的患者，可能有利于進一步提高安全性。

本研究中，觀察組惡心、嘔吐的發生率較低，考慮與加巴噴丁的使用有關，筆者以往的一項研究顯示[2]，加巴噴丁可使腹腔鏡膽囊切除術患者手術后惡心嘔吐的發生率下降。加巴噴丁預防惡心嘔吐的作用機制尚不太清楚，一般傾向于認為是由于減少了阿片類藥物的用量而降低其相關的副作用。有研究認為加巴噴丁可有效地減少化療引起的惡心，可能是通過降低速激肽神經遞質的活力而發揮作用[12]。

本組結果顯示，在腹腔鏡子宮切除手術前口服600mg加巴噴丁，可增強布托啡諾術后鎮痛的效果，而且不產生明顯的副作用，但應用時需要注意患者術后鎮痛期間的鎮靜情況。

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2013-09-17

杭州市醫藥衛生科技計劃（No.2009B004）