甲狀腺癌患者全程護理干預單中心分析（附942例報告）

何紅艷，李瑞，龐飛雄，王麗靜，楊發秀，張嘉越

（中國人民解放軍第303醫院普通外科，廣西南寧 530021）

·護理·

甲狀腺癌患者全程護理干預單中心分析（附942例報告）

何紅艷，李瑞，龐飛雄，王麗靜，楊發秀，張嘉越

（中國人民解放軍第303醫院普通外科，廣西南寧 530021）

目的根據我院20年甲狀腺癌手術構成比變遷情況，總結相應的全程護理干預措施調整。方法回顧20年我院甲狀腺手術后病理報告942例，按1991-1995年、1996-2000年、2001-2010年分為三個階段，分析甲狀腺癌全程護理干預措施臨床效果。結果3個階段中，圍手術期并發癥的發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，近10年以來甲狀腺癌圍手術期并發癥發生率最高。結論隨著甲狀腺疾病譜的變遷，調整護理對策，強化全程的碘營養監測及心理干預，個體化的護理指導，提高對高危甲狀腺癌患者術后的護理管理水平，以及規范化的出院指導和隨訪是提高甲狀腺癌綜合療效的重要保證。

甲狀腺疾病；甲狀腺癌；并發癥；護理干預

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，也是近年來發病率增加最快的惡性腫瘤，平均發病率約為0.9/10萬(男性)和2.4/10萬(女性)[1]。通過前期研究，發現近20年來我院甲狀腺手術病例中甲狀腺疾病譜發生了明顯的變化，甲狀腺癌在我科甲狀腺病例構成比由6.74%上升至10.30%，構成比呈逐漸上升趨勢，其中結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的構成比增高尤為明顯[2]。根據該特點，我們對甲狀腺癌的全程護理干預措施進行了一系列調整，現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料查閱我院普外科1991年1月至2010年3月經病理診斷甲狀腺癌病例共942例，病例分布于廣西各地。研究對象納入標準：均是經過病理診斷明確病例。所有患者均行手術治療，術后進行全程護理干預，均恢復出院。本組942例患者均分別進行隨訪，失訪23例，無因該病死亡病例。復發和轉移92例，再次手術治療61例，無永久性喉返神經、甲狀旁腺損傷發生。

1.2 方法鑒于1996年USI(全民普遍食鹽加碘)、2000年下調碘鹽碘含量，以碘環境改變為參考，將病例按1991-1995年、1996-2000年、2001-2010年分為三個階段進行分析。

1.3 統計學方法采用SPSS13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，多個率的比較采用Pearson χ2檢驗，多個率的兩兩比較采用(Scheffe法)，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三個階段中，年齡結構、性別比例、教育程度差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。三個階段中，圍手術期并發癥的發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，第1階段與第2階段、第2階段與第3階段的比較差異無統計學意義(P＞0.05)，第3階段與第1階段的比較差異有統計學意義(P＜0.05)，顯示近10年以來甲狀腺癌圍手術期并發癥發生率最高，見表2、表3。

表1 患者一般資料表(例)

表2 三個階段甲狀腺癌圍手術期并發癥情況比較(例)

表3 三個階段甲狀腺癌圍手術期并發癥兩兩比較(Scheffe法)

3 討論

過去我們對于甲狀腺癌的臨床護理重點是強調術后患者的護理干預，對患者的碘營養狀況缺乏監測，對出院后的指導缺乏重視，甲狀腺癌術后的遠期療效無跟蹤隨訪。前期研究顯示我院樣本中甲狀腺癌構成比呈增高趨勢，即為臨床甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌護理策略調整提供了依據。因此，護理干預措施需要適應新的變化，作出針對性調整。為適應疾病譜的變化，我們認為，全程的碘營養監測及心理干預，個體化的護理指導，提高對高危甲狀腺癌患者術后的護理管理水平，以及規范化的出院指導和隨訪是提高甲狀腺癌綜合療效的保證。

3.1 碘營養監測在以往關于甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌的護理中，對碘營養監測提及較少。我們認為：隨著甲狀腺癌構成比的不斷增加，甲狀腺癌與碘營養關系的不斷深入研究，碘營養的監測對于該類疾病的護理尤為重要。目前國內外流行病學調查資料顯示，在冰島、夏威夷以及中國，碘過量很可能是導致分化性甲狀腺癌流行的外部因素之一[3]。長期缺碘和地方性甲狀腺腫流行病區的患者患濾泡性甲狀腺癌的風險較高，長期碘攝入過多人群則可能有患乳頭狀癌的風險[4]。護理人員應根據不同病種、不同碘營養狀況指導患者合理補碘，著重監測甲狀腺體積和尿碘這兩個生物學指標來評估患者的碘營養狀況。對于高危患者如橋本式病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等要囑該類患者定期復查，避免碘攝入過多。告知所有就診患者均應了解自身的碘營養狀況，根據個人的碘營養狀況指導個體化補碘，避免碘缺乏及碘過剩的發生。

3.2 圍手術期護理

3.2.1 術前宣教根據甲狀腺癌構成比的變化，我們將術前健康宣教的側重點進行了調整。由于甲狀腺癌構成比呈增高趨勢，且因結節性甲狀腺腫入院手術最后確診為甲狀腺癌的患者逐年增加，目前臨床發現甲狀腺結節中有5%～10%為甲狀腺癌[5]，要求在術中明確診斷，一次手術的要求越來越高，有條件的醫院均采取術中冰凍切片檢查力求術中確診，從而避免二次手術，但由此亦造成患者心理適應期短，心理反應反差大的狀況。本組大多數患者在圍手術期特別是確診后均表現出較為強烈的焦慮、抑郁情緒，甚至有部分患者拒絕接受診斷及拒絕手術。尤其以35歲以下和36～55歲兩個年齡段突出，與文獻報道相似[6]。原因在于這兩個年齡段的患者正處于年富力強的學習和事業階段，對術后的前途等現實問題擔擾會成為他們心理上的負擔，嚴重影響情緒狀態，而在以往的術前健康宣教內容中往往只重視強調術中及術后的配合、體位訓練等。針對以上心理特點我們術前重點告知患者術中需行冰凍檢查的目的是為避免二次手術，若病理提示為甲狀腺癌需行甲狀腺癌根治術、淋巴結清掃術。這不是手術失敗，而是安全性以及手術徹底性的需要。因術中需等待病理時間較長，難以保持頭頸過伸位姿勢，所以術前要循序漸進地進行體位訓練。幫助患者正確定位自已的健康狀態，應告知患者甲狀腺癌和其他器官的惡性腫瘤相比，預后相對良好，不會影響今后的學習和工作，使患者增加信心。

3.2.2 臨床路徑我們對臨床路徑的內容作出了相應調整，即在原有臨床診療和護理程序的基礎上，著重規范各種必備的檢查和護理措施，強調根據優質護理服務的要求由專人進行個體化的健康宣教。優質護理服務的開展保證了護理的專業性，使患者得到整體、連續而安全的護理[7]。具體實施方法是在患者住院期間，為每名患者制作一個個體化的護理工作計劃表，明確護士職責，對何時該做哪些護理、何時給予各類健康宣教、特殊健康宣教內容等目標進行詳細的描述、說明和記錄，尤其重視每名患者的個體化差異和需求，確保護理工作有序進行，提高患者的配合程度。并向患者及其家屬說明臨床護理路徑的目的、經過及整個治療過程，護患雙方共同參與，共同合作。臨床路徑的調整和實施除了使健康教育及護理工作制度化、具體化外，還增強了患者參與治療及康復的主動性，從而提高患者的滿意度[8]。

3.2.3 并發癥預見性處理隨著甲狀腺癌構成比的增高，臨床實施頸淋巴結清掃術的例數亦逐年增多。伴隨手術范圍的擴大，手術時間的延長，嚴重并發癥的發生率明顯提高。針對以上特點，護理措施應作出相應的調整：首先我們強調的是術后并發癥的預見性處理，而不是并發癥的處理。護理人員需要對嚴重并發癥有較高的護理預見性，即重視并發癥的預防，重視術前評估。王光琳等[9]也提出了類似的觀點。護理人員除了在術后著重監測患者的生命體征，避免甲亢危象的發生外，特別需要指出的是要結合患者的生理特點和并發癥的特點，結合術前評估加以干預：如對術前評估心肺功能異常的患者在術后要嚴格進行輸液管理；術前血糖波動異常的患者術后要重點監測血糖的變化，避免高血糖或低血糖的發生，在患者進食后及時恢復降糖藥物治療；術前評估有慢性肺部疾病的患者，術后護理重點在于加強呼吸道管理，加強抗感染,避免發生肺不張和肺部感染。

3.2.4 呼吸道管理甲狀腺癌手術后護理的重點和難點是呼吸道管理。隨著構成比的增高，呼吸道管理的難度也相應增加。其中，呼吸困難和窒息是術后最危急的并發癥，常因為喉頭水腫和出血壓迫引起。在以往的常規護理中，護理人員往往只重視因術中操作不當引起的出血(如術中止血不完善、結扎不牢固、結扎線脫落、電灼燒焦痂脫落等)，而忽略了因術后護理不當引起的出血因素。為避免其發生，我們認為術后呼吸道管理還應注意避免患者劇烈咳嗽；避免因長時間臥床不適頻繁扭動頸部；保持引流管的通暢；避免患者過早進食、說話牽拉手術野；避免引流管過早拔除等。特別需要強調的是對該類并發癥的及早發現和及時采取相關的急救措施，該類患者床頭常規備氣管切開包，發現因引流不暢出現血腫導致的呼吸困難及時行床旁切開引流。對術前評估合并肺部疾病的患者要尤為注意呼吸道管理。筆者所在科室1例合并支氣管哮喘的老年患者術后出現呼吸困難，由于主訴困難，結合病史考慮急性哮喘發作，予抗過敏治療效果欠佳，經綜合分析考慮為繼發出血壓迫氣管，即刻行氣管切開術，拆除縫線，打開切口，清理血腫并止血，癥狀體征消失的后一周封管后愈合。

3.3 出院指導及隨訪甲狀腺癌患者后續個體化治療項目多，時間長，所有患者均需終身治療，需要長期的隨訪和分類指導。我們在以往的護理中表現為重治療，輕隨訪。患者術后病情追蹤隨訪、激素替代和抑制治療在降低腫瘤復發、早期發現復發或轉移，以及改善患者生存質量等方面均有重要作用[10]。我們的做法是：根據患者腫瘤病理類型及病變持續存在或復發危險性的大小將術后患者分為高危、中危、低危三個層次進行隨訪。強調個體化用藥，并根據患者年齡、體重、心臟狀態和甲狀腺功能的監測來制定和調整術后用藥。通過出院衛生宣教及日常隨訪，提高患者的隨訪意識，使部分依從性差的患者能夠嚴格根據醫囑進行治療，以提高療效。

總之，在甲狀腺癌圍手術期護理上，即要兼顧常規護理，也要結合構成比增高及并發癥的特點，制定相應的護理策略。同時，對于并發癥人群的護理，對護士的綜合素質提出了更高要求。為適應新的疾病譜的變化，護理人員的素質提高顯得尤為重要，我們強調一專多能，以點帶面，從而提高整個護理團隊的業務水平。

[1]Sherman SI.Thyroid carcinoma[J].Lancet,2003,361:501-511.

[2]何紅艷,何雪芳,張嘉越.廣西地區10000例甲狀腺手術患者疾病譜變遷及護理干預研究[J].護理學報,2012,19(11B):1-3.

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Whole course nursing intervention for thyroid carcinoma:a report of 942 cases.

HE Hong-yan,LI Rui,PANG Fei-xiong,WANG Li-jing,YANG Fa-xiu,ZHANG Jia-yue.Department of General Surgery,the 303rdHospital of Chinese PLA,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the adjustment of nursing intervention on thyroid carcinoma according to the change of thyroid surgery spectrum in Guangxi between 1991 and 2010.MethodsThe pathological reports of thyroid surgery of 942 cases in three periods(1991-1995,1996-2000 and 2001-2010)were reviewed retrospectively. The clinical nursingResultswere analyzed.ResultsThe incidents of complication during perioperative period were 16.8%,8.5%and 4.0%,respectively.The clinical result was the best in the latest 10 years(P＜0.05).ConclusionAccording to the change of spectrum of thyroid surgery,it is necessary to adjust the Methods of nursing intervention.The whole course model of nursing intervention is the key point to improve clinical quality.

Thyroid diseases;Thyroid carcinoma;Spectrum of disease;Nursing intervention

R473.73

A

1003—6350（2014）03—0460—03

2013-08-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0179

廣西自然科學基金(編號：桂科自0728254、2013GXNSFAA019243)；廣西衛生廳自籌經費課題（編號：E2011014）

何紅艷。E-mail：402812646@qq.com