我國及廣西手足口病流行病學研究進展

潘朝慶+黃亞銘

[摘要]自從1948年Dalldorf在美國紐約州格林縣的柯薩奇鎮（Coxsackie New York）的患兒中發現并描述了一種后來被命名為柯薩奇病毒（Coxsackie virus）以來，直到1960 Alsop將由薩科奇病毒引起的疾病命名為手足口?。℉FMD），隨后在世界各地均發現存在手足口病的流行。我國于1980年首次報告手足口病，廣西于1989年第一次發現并報告了該病，自2008年手足口病列為國家法定丙類傳染病以來，廣西對手足口病的病原體的基因型進行了詳細的研究，結果顯示其中腸道病毒71型（EV71）占41.70%，柯薩奇病毒A16型（CoxA16）陽性8.50%。同時證實廣西分離的EV71與國內其他省流行的EV71流行株具有高度的同源性，同屬于C4基因亞型C4b分支。資料顯示手足口病在國內呈現自然流行消長趨勢，盡管該病的疫苗研究取得了多方面的進展，但離現場應用仍然存在多方面的挑戰。

[關鍵詞] 手足口??；柯薩奇病毒；腸道病毒A16型；腸道病毒EV71型

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）07-48-04

Epidemiological research progress of hand-foot-and-mouth disease in China and Guangxi

PAN Zhaoqing1 HUANG Yaming2

1.Qinbei District Center for Disease Control and Prevention in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Qinzhou 535099，China；2.Guangxi Zhuang Autonomous Region Center for Disease Control and Prevention，Nanning 530028，China

[Abstract] Dalldorf found and described what was named Coxsackie virus later in the children of Coxsackie New York of America in 1948. The disease caused by Coxsackie virus was named as hand-foot-and-mouth disease（HFMD） by Alsop in 1960. Later the disease was found prevalent in different areas worldwide. China first reported HFMD in 1980 and Guangxi first discovered and reported this disease in 1989. Since HFMD was classified as a national legal class C infectious disease in 2008， Guangxi had studied the pathogen genotypes of HFMD in detail and found that enterovirus 71（EV71） accounted for 41.70% and coxsackievirus A16（CoxA16） accounted for 8.50%. Meanwhile， the EV71 separated in Guangxi was highly homologous with the EV71 strains prevalent in other provinces and both belonged to the C4b branch of C4 gene subtype. Data show that HFMD presents a growth and decline trend of natural prevalence. Although the study of HFMD vaccines has achieved extensive progress， but their field application is still facing multiaspect challenges.

[Key words] Hand-foot-and-mouth disease； Coxsackie virus； Intestinal virus type A16； Intestinal virus EV71 type

自1957年Robinson首次于多倫多發現并報導分離出柯薩奇病毒A16，而后由Alsop證實1959年在英國的伯明翰引起患者的手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）的致病菌為該病毒[1-2]，我國于1980年首次發現并報導在廣州診斷的第1例手足口病病例[3]，廣西直到1989年首次發現并報導了手足口病病例[4]，自2008年手足口病列為國家法定丙類傳染病以來，廣西到2011年累計報導手足口病病例共37萬多例，死亡病例共217例，由于該病目前仍然無有效的疫苗來預防，全國及廣西每年手足口病病例呈現出自然消長狀況，因此，有必要將國內外特別是廣西手足口病防治研究進展情況進行綜述。

1 手足口病病原學研究

1948年學者Dalldorf 等在美國紐約州格林縣的柯薩奇鎮（Coxsackie New York）一次小規模的脊髓灰質炎（小兒麻痹癥）流行的2名急性肌肉麻痹患兒的排泄物中發現并認為與人類疾病有關的病毒種群，并描述了這種病毒特征，這種病毒能導致麻痹和死亡并引起嚴重的橫紋肌損傷，有可能會引起未成年鼠和倉鼠的腦軟化，當接種這種病毒到猴體所出現的免疫反應與脊髓灰質炎病毒不一樣，Dalldorf建議將此病毒命名為柯薩奇病毒（Coxsackie virus）[5-8]。

1957年4月19日學者Seddon JH 給新西蘭全科醫生學會的研究委員會理事會遞交了一份報告，描述了在新西蘭北部島嶼曼格奇諾地區（Mangakino）疾病暴發，其中8名兒童患者出現新的臨床疾病癥狀，這種疾病直到1960年被Alsop命名為手足口病（hand-foot-and-mouth disease）[2]，Seddon當時并未做病毒學方面的研究，這份最初的報告直到1961年由Seddon出版并發行在學會的研究簡報上。但有證據顯示這種疾病在很多年前的1939年就被Flaum觀察過，只是當時將這種疾病與其他疾病混淆了，誤認為是牛的口蹄疫。1958年Robinson 等報告了1957年6月下旬到7月初在加拿大多倫多出現癥狀相同的疾病，并對60名患者調查中收集了患者機體皰疹中液體，通過組織培養和乳鼠接種分離出柯薩奇病毒A16株（Coxsackie A16 strains）。自從該研究報告發表后，隨后幾年中在其他國家很快出現相同疾病暴發的報告，包括1960年Alsop在報告英國伯明翰出現相同疾病暴發調查研究后，首次將該疾病以手足口病命名報告。60年代各國的研究表明，柯薩奇病毒種族除柯薩奇病毒A16株外，并發現并證實了柯薩奇病毒A5和A10株[9]。

2 國內手足口病流行狀況

20世紀80年代以前國內手足口病文獻報道較多的是有關國外手足口病流行狀況，其中手足口病在日本流行屬于報道病例較早并且病例較多的亞洲國家之一，日本早在1963年報告在東京發現2例手足口病病例，在隨后的年份中日本全國各地均出現不同程度的手足口病流行，1972年首次出現由手足口病E71型病毒引起的多地流行并波及到中國[10]，我國于1983年首次報導1980年在廣州診斷的第1例手足口病病例[3]，但該病例診斷缺乏病原學方面的資料，隨后的幾年中國內各地陸續都有手足口病例報告，但主要為臨床資料[11-12]。直到1985年報告對1983年11月開始在北京、吉林先后出現的手足口病流行，到1984年3～5月達到高峰，并對部分病例采集皰疹液、咽試紙、糞便和血樣品進行檢測和病毒分離鑒定，最后確定為柯薩奇A16病毒株（Cox A16）[13]。

隨后全國各省市陸續報道手足口病病例數量不斷增多，國家衛生部于2008年5月2日將手足口病納入丙類傳染病管理，同時又發布了“手足口病預防控制指南”（2008年版）和“手足口病診療指南”（2008年版），對我國手足口病的防治起到了積極作用，因此，國內醫學領域廣泛開展了對手足口病的病原學、流行病學和臨床診療等方面的研究，統計結果表明，由于無有效的疫苗，2008～2010年全國手足口病的發病率和死亡率均呈現逐年增多趨勢，3年的發病率分別為37.01/10萬、87.01/10萬和132.96/10萬，死亡率分別為0.0095/10萬、0.0266/10萬和0.0678/10萬。

病原學調查顯示，手足口病病毒以EV71株為主，3年患者中的病毒株EV71比率分別為61.39%、47.63%和52.28%，因此，導致患者死亡的機率增加[14]。在對我國2008～2009年手足口病的地理信息系統（geographic information system，GIS）的空間分布和時空動態變化特征研究結果表明，全國各省均有病例報告，但各省之間發病情況差異較大，且區域內的發病情況也存在較顯著差異，一般在人口密度和人口流動性較大的城市疫情較嚴重，該病在我國的流行高峰期為4～7月，5～6月我國手足口病的高發區分布明顯由南向北轉移，我國手足口病患者98%以上為托幼兒童、散居兒童和學生[15]。

3 廣西手足口病流行狀況

1991年廣西中醫骨傷科研究所陶瑰琦首次報告了廣西的手足口病病例，屬于1989年3～5月間該所所見的9例手足口病病例，患者為4男5女，年齡為16個月～58歲，成人4例，9例患者均屬臨床診斷，無病原學檢測結果。自從2008年5月手足口病納入丙類傳染病管理后，廣西開始密切監測全區手足口病流行狀況，結果顯示，2008年全區手足口病報告共27598例，死亡15例，手足口病占丙類傳染病37.62%，死亡人數占丙類傳染病62.50%，該病在廣西地區分布廣泛，四季均有病例出現，但以夏秋季節多見，發病率最高年齡段為0～5歲，占總病例數的93.31%[16]。為掌握廣西當地手足口病病原學及分布特征情況，對廣西手足口病病原體采用RT-PCR方法進行了檢測分析，在753例手足口病臨床診斷病例中有422例（56.00%）檢測到腸道病毒核酸，其中腸道病毒71型（EV71）陽性176例（41.70%），柯薩奇病毒A16型（CoxA16）陽性36例（8.50%）。全區14個市送檢的病例標本均檢測到EV71病毒核酸，在28例重癥和死亡病例中，有25例（89.29%）檢測到EV71[17]。提示廣西的手足口病分布范圍廣，EV71病毒株比率高，極易出現重癥或死亡病例。

1974年Schimdt 等首次報道從美國加利福尼亞州患有中樞神經系統疾病的患兒糞便標本中分離鑒定出了EV71 腸道病毒，后來人們逐漸認識到EV71 是引起手足口病的主要病原體。EV71 是小RNA 病毒科腸道病毒成員，其核酸為單股正鏈RNA，是CoxA16 的近親，與CoxA16 不同的是EV71的急性感染還容易造成嚴重的神經系統疾病[18]。

為進一步了解2008年廣西腸道病毒EV71型的基因型特征及種系進化關系，廣西進行了深入的研究，對腸道病毒EV71型VP1編碼區序列擴增并對擴增產物進行序列測定和分析，結果顯示，廣西2008年EV71流行株屬于C4基因亞型C4b分支，與我國當時EV71流行株具有較高的同源性和共進化性。腸道病毒的VP1區編碼蛋白是EV71的主要抗原，國外的專家根據EV71的VP1區核苷酸序列同源性將EV71分為A、B、C三個基因型，C基因型又分為C1～C5基因亞型，C4亞型自1998年在我國廣東省發現以來，一直在我國國內流行至今，已經進化成兩個分支，其中1998～2004年之間的C4亞型流行株聚集成一族，形成C4a分支，2003年之后組成C4b分支的毒株成為我國EV71主要流行株，根據VP1區序列分析，廣西2008年所分析的12株分離株與我國2007、2008年的EV71流行株具有較高的同源性，同屬于C4基因亞型C4b分支。在進化樹中，廣西EV71流行株分布在不同的分支上，至少同時存在條傳播鏈，傳播鏈3、4由廣西EV71流行株構成。從進化樹分析，廣西不同傳播鏈上的EV71流行株與我國近幾年的EV71流行株親緣關系近。建立廣西的EV71基因型庫，為EV71疫苗株選擇提供依據及為EV71流行提供預警[19]。能引起手足口病的腸道病毒有20多種，國內外手足口病爆發的病原學監測顯示，CoxA16型和EV71型感染交替出現成為主要病原體，2009年廣西對290份手足口病腸道病毒檢測發現EV71型占20.79%，而CoxA16型占28.32%。腸道病毒EV71型在不同時間和地區引起的臨床癥狀各異，其感染引起的臨床癥狀等方面通常與腸道病毒CoxA16難以區別，而CoxA16又往往伴隨EV71流行，但EV71感染多呈隱性，輕度感染者表現為手足口病一般癥狀，如腹瀉、皮疹、無菌性腦炎和心肌炎，重者可表現為急性遲緩性癱瘓、腦炎、肺水腫或出血等，最終導致死亡[20]。

或許2008年手足口病剛開始納入國家丙類傳染病信息管理系統，全區各市縣醫務人員對其診斷標準掌握不盡全面，2008年全區人群發病率為0.0315/10萬，而到2009年全區手足口病病例數明顯上升，發病率為94.77/10萬，死亡病例為9例，與2008年病例數相比上升了65.39%[21]，2010年文獻報告顯示廣西全區各市縣手足口病病例數量急劇上升[22-27]，2010年全區發病率上升到338.13/10萬，死亡病例為160例[28]，2011全區的病例數比2010年下降了13.54%，但發病率仍然高達308.43/10萬，死亡病例為33例[29]。由于無該病的疫苗使用，手足口病的流行基本顯示呈自然流行消長趨勢。

4 手足口病研究展望

手足口病防治面臨的困惑和發病人群的特殊性，從國內外手足口病病例報告結果顯示，人群不同年齡組均有病例報告，而成年人往往通過隱性傳染而獲得相應的抗體，因此，臨床中所見到的手足口病患者以學齡前兒童多見，但絕大多數患兒為1～3歲幼兒，其中學齡前托兒所幼兒為主要發病幼兒，由于幼兒免疫力較低，且容易感染各類病毒而發病，在幼兒集中的托兒所一旦有傳染病例或隱性帶病毒的人出現，極易在幼兒中造成流行，如果托兒所的幼兒教師缺乏專業的醫學知識，而幼兒生活學習的幼托機構在傳染病管理上的缺陷，常常導致無法做到手足口病患兒的早發現和早診斷，以致不能采取早隔離等措施[30-31]。

由于腸道病毒EV71引起的手足口病導致中樞神經系統損傷，其危害程度僅次于脊髓灰質炎病毒的嗜神經性腸道病毒，目前由于對腸道病毒EV71的病原學、感染機制、致病機理及流行病學等基礎性研究不足，在疫苗的研制過程中仍然存在很多未解決的難題，如病毒EV71型在流行的過程中除本身的基因型容易發生變異，其亞型也會發現改變，因此，將是對疫苗的交叉保護力是一個很大的挑戰。

盡管如此，近幾年在腸道病毒EV71疫苗的研制中仍然取得了很大的進展，特別是在疫苗毒株的篩選、細胞基質的選擇、生產工藝的優化驗證和疫苗評價體系等方面，為今后預防和控制手足口病的爆發流行奠定了堅實的基礎[32]。

[參考文獻]

[1] Robinson CR，Doane FW，Rhodes AJ.Report of an outbreak of febrile illness with pharyngeal lesions and exanthem： Toronto， summer 1957-isolation of group A Coxsackie virus[J].Can Med Assoc J，1958，79（8）：615-621.

[2] Alsop J，Flewett TH，Foster JR.“Hand-foot-and-mouth disease”in Birmingham in 1959[J].Br Med J，1960，2（5214）：1708-1711.

[3] 王宗發，劉自付.手足口病一例報告[J].第一軍醫大學學報，1983，3（2）：147.

[4] 陶瑰琦.手足口病九例報告[J].廣西醫學，1991，13（1）：51-52.

[5] Dalldorf G，Sickles GM.An unidentified， filterable agent isolated from the feces of children with paralysis[J].Science，1948，108（7）：61.

[6] Dalldorf G.The Coxsackie group of viruses[J].Science，1949，110（8）：594.

[7] Dalldorf G.The Coxsackie viruses[J].Bull N Y Acad Med，1950，2（5）：329-335.

[8] Curnen EC.Human disease associated with the Coxsakie viruses[J].Bull N Y Acad Med，1950，26（5）：335-342.

[9] Duff MF.Hand-foot-and-mouth syndrome in humans： coxackie A10 infections in New Zealand[J].Br Med J，1968，2（5606）：661-664.

[10] 韓金鑒，劉瑞章.手足口病[J].黑龍江醫學，1980，6（1）：60-66.

[11] 孫東信.上海某廠托兒所手足口病流行情況報告[J].臨床皮膚科雜志，1982，11（2）：93.

[12] 廈門市第一醫院皮膚科等.手足口病360例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志，1984，13（4）：331-335.

[13] 曹逸云，陽選祥，李靖，等.我國手足口病的病原學研究[J].中國醫學科學院學報，1985，7（5）：333-336.

[14] 任敏，張凱.2008-2010年我國手足口病發病特點分析[J].中國健康教育，2011，27（8）：568-570/581.

[15] 別芹芹，邱冬生，胡輝，等.我國手足口病時空分布特征的GIS分析[J].地球信息科學學報，2010，12（3）：380-384.

[16] 舒紅，雷芝英.廣西自治區2008年手足口病流行狀況分析[J].中國臨床保健雜志，2009，12（5）：494-495.

[17] 陳敏玫，周開姣，閉福銀，等.2008年廣西手足口病病原體檢測分析[J].應用預防醫學，2010，16（5）：260-262.

[18] Schmidt NJ，Lennette EH，Ho HH.An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system[J].J Infect Dis，1974，129（3）：304-309.

[19] 陳敏玫，周開姣，閉福銀，等.廣西2008年腸道病毒71型VP1區序列特征分析[J].實用預防醫學，2010，17（12）：2379-2381.

[20] 康寧，閉福銀，譚毅，等.2009年廣西253例疑似腸道病毒感染病例病原學檢測結果分析[J].中華疾病控制雜志，2010，14（12）：1210-2012.

[21] 張杰，莫兆軍，周開姣，等.廣西2009年手足口病流行病學分析[J].中國熱帶醫學，2010，10（12）：1484-1485.

[22] 潘朝慶，黃齊華，黃良安，等.2008-2011年廣西欽州市欽北區手足口病流行病學分析[J].職業與健康，2013，29（6）：731-732.

[23] 傅劍羽，黃林光，韋麗琴，等.2008-2011年廣西天峨縣手足口病流行病學分析[J].社區醫學雜志，2012，10（12）：14-16.

[24] 龍超年，龍永帥，黃興勉，等.2004-2011年廣西鳳山縣手足口病流行狀況分析[J].現代醫藥衛生，2012，28（21）：3221-3222.

[25] 鄒雙燕，田春壽，莫玉平，等.2008-2011年廣西南丹縣手足口病流行病學分析[J].中國初級衛生保健，2012，26（10）：33-35.

[26] 李星虹，唐海燕，羅劍華.2010年廣西欽州地區手足口病病毒感染特點[J].中外婦兒健康，2011，19（4）：325.

[27] 韋勁光，黎寶全，陸訊杰，等. 2008-2010年廣西宜州市手足口病流行病學分析[J].疾病監測與控制，2011，5（7）：389-390.

[28] 莫毅，譚毅，莫建軍，等.2010年廣西壯族自治區手足口病流行病學分析[J].疾病監測，2011，26（8）：611-613.

[29] 莫建軍，居昱.2011年廣西壯族自治區手足口病疫情監測[J].職業與健康，2012，28（18）：2276-2277.

[30] 康寧，譚毅，閉福銀，等.廣西壯族自治區南寧市50例非手足口病幼兒腸道病毒感染狀況分析[J]. 疾病監測，2010，25（9）：682-683，690.

[31] 陳海龍.小兒手足口病流行病學及臨床特點探討[J].中國醫學工程，2012，20（1）：148.

[32] 李歡，李薇.腸道病毒71型疫苗的研究進展[J].微生物學免疫學進展，2012，40（2）：89-94.

（收稿日期：2014-02-24）