小兒腹股溝疝腹腔鏡疝囊高位結扎術與傳統開放疝囊高位結扎術的臨床療效對比

陳志權 王紅旭 付月云 楊淑妙 陸艷興

[摘要] 目的 比較小兒腹股溝疝腹腔鏡疝囊高位結扎術與傳統開放疝囊高位結扎術治療的臨床療效。 方法 回顧性分析我院2010年1月～2013年12月收治的200例小兒腹股溝疝病例的臨床資料，其中100例（腹腔鏡手術組）運用腹腔鏡疝囊高位結扎術治療，另100例（傳統開放手術組）使用傳統開放疝囊高位結扎術治療，比較二者切口長度、手術時間、住院時間、住院費用、術后并發癥、復發率等情況。 結果 腹腔鏡手術組較傳統開放手術組切口長度、手術時間、住院時間及并發癥均明顯減少，但住院費用高于傳統開放手術組，差異有統計學意義（P均<0.05）。 結論 腹腔鏡疝囊高位結扎術的切口小，微創，手術時間短，術后恢復快，術后并發癥少，較傳統開放疝囊高位結扎術優勢明顯。

[關鍵詞] 小兒；腹股溝疝；腹腔鏡；疝囊高位結扎術

[中圖分類號] R726 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）07-176-03

Comparison on the clinical effect of laparoscopic high ligation of hernial sac and traditional high ligation of hernial sac in the children with inguinal hernia

CHEN Zhiquan WANG Hongxu FU Yueyun YANG Shumiao LU Yanxing

Department of General Surgery， People's Hospital of Yingde City in Guangdong Province， Yingde 513000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic high ligation of hernial sac and traditional high ligation of hernial sac in the children with inguinal hernia. Methods The clinical data of 200 children with inguinal hernia in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed， and 100 cases（laparoscopic operation group）were treated with laparoscopic high ligation of hernial sac， 100 cases（traditional open operation group）were treated with traditional high ligation of hernial sac，then the incision length，operative time， hospitalization time， hospital expenses， postoperative complications and the recurrence rate of two groups were compared. Results The incision length， operative time， hospitalization time and postoperative complications of laparoscopic operation group were all less than those of traditional open operation group，while the hospital expenses was higher than that of traditional open operation group， all P<0.05， there were all significant differences. Conclusion The small incision of laparoscopic hernia sac high ligation is smaller， it is minimal invasion， the operation time is shorter， the recovery is and quicker， the postoperative complications is less， and the advantages is more obvious than that traditional open hernia sac high ligation.

[Key words] Children； Inguinal hernia； Laparoscopy； High ligation of hernial sac

治療小兒腹股溝疝的經典術式是傳統開放疝囊高位結扎術，2010年以來已成功開展腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝，從中隨機選取100例病例與之前開展的傳統開放疝囊高位結扎術治療的隨機選擇病例100例進行對比分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹股溝疝患兒200例，分為腹腔鏡組與傳統開放組，每組100例。腹腔鏡組100例，男94例，女6例，1～14歲，平均（4.7±0.5）歲，行腹腔鏡疝囊高位結扎術治療，出院診斷：60例為單側疝，23例為雙側疝，17例術前診斷單側疝，術中發現為雙側疝，謂之對側隱匿疝，并行雙側疝囊高位結扎術。傳統開放組100例，男93例，女7例，1～12歲，平均（4.6±0.6）歲，單側疝82例，雙側疝18例，行傳統開放疝囊高位結扎術治療。兩組適應證、禁忌證相同。兩組患兒在性別比例、年齡、單雙側比例方面差異均無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。

表1 腹腔鏡組與傳統開放手術組對照觀察結果

組別 手術切開長度（cm） 手術時間（min） 住院時間（d） 住院費用（元） 術后并發癥[n（%）] 復發[n（%）]

腹腔鏡手術組 1* 15±5* 3.5±1.5* 3021.45* 0* 1（1.00）

傳統開放手術組 4 30±10 7.5±1.5 2334.73 20（20.00） 1（1.00）

注：與傳統開放手術組比較，*P<0.05

1.2 手術方法

（1）麻醉：所有病例采用全麻。術中施行監護儀監護，了解心電圖、血氧飽和度等情況。（2）手術：腹腔鏡組：應用針式腹腔鏡器械：5mm 30°鏡，5mm腹腔鏡彎鉗（備用），疝針一套，臍上緣切口5mm，閉合式造氣腹，進5mm Trocar，連接充氣管，充氣，氣腹壓力維持8mm Hg，以能充分顯露術野為目的。進30°鏡探查，明確診斷，術中能發現疝囊被氣體充盈隆起，內環口處疝門開放，明確診斷。若發現對側隱匿性疝，則行雙側疝囊高位結扎術；在疝門內環口體表投影處取3mm下切口，疝針帶線穿刺，進穿刺針至腹膜外間隙層次，第一助手向下牽拉同側睪丸，疝針圍繞疝囊頸由內側向外側潛行半周，注意避開輸精管及精索血管，若上述組織顯露不清晰，需臍水平旁開約5cm做約5mm切口，進5mm Trocar操作鉗協助顯露輸精管，避免結扎或損傷。再有專用勾線針由術口外側穿刺，到達腹膜前間隙后圍繞疝囊頸由外側向內側潛行，勾接到絲線拉出，形成體外穿刺縫合內環和體外打結，打結前將陰囊內二氧化碳氣體擠入腹腔，收攏絲線打結，同時疝門即閉合，線結同時陷入皮下。對側疝處理相同，放氣，拔除套管與器械，臍部小切口皮下筋膜層縫合1針，術口用可吸收縫線皮內縫合，術口敷貼覆蓋，術畢。傳統開放組：取與腹股溝韌帶平行的斜切口，以腹股溝韌帶為中點，長約4cm，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，避免損傷髂腹下和髂腹股溝神經。縱行切開提睪肌，避免損傷精索血管及輸精管，于精索內前側找到灰白色疝囊，縱切疝囊前壁，還納疝內容物，游離疝囊至疝囊頸，直視下用小圓針4號線于內環處做外荷包縫合，關閉內環。遇有疝門大于3cm者，在做完疝囊頸荷包縫合后，避開精索，縫合腹股溝韌帶與聯合肌腱，縮小內環口，約指尖大小即可。徹底止血，逐層縫合切口，完成疝囊高位結扎術。然后比較二者切口長度、手術時間、住院時間、住院費用、術后并發癥、復發率等情況。

1.3 統計學處理

本研究中的數據處理采用軟件SPSS14.0進行處理，計量資料（年齡、手術切口長度、手術時間、住院時間、住院費用）進行t檢驗處理，計數資料（性別比例、并發癥發生率及復發率）進行x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均成功完成疝囊高位結扎，腹腔鏡手術組較傳統開放手術組切口長度、手術時間、住院時間及并發癥均明顯減少（t=6.145，5.873，6.249，6.765），但住院費用高于傳統開放手術組（x2=6.504），差異均有統計學意義（P均<0.05）。見表1。腹腔鏡組無腹腔臟器穿刺傷、術后出血、感染、陰囊腫脹及皮下氣腫。開放手術組術后有20例不同程度陰囊腫脹，術后1～3d最為明顯，術后4d開始出現消腫，3個月內基本消失；無陰囊血腫及感染。腹腔鏡組較傳統開放組切口長度、手術時間、住院時間均明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）；術后復發率無明顯差異；腹腔鏡組住院費用較傳統開放組大。

3 討論

腹股溝疝是小兒外科的多發病，常見病，小兒腹股溝斜疝的發生原因主要是腹膜鞘突未閉或閉鎖不全。一般6個月后很少自愈，需要手術治療。目前國內外的小兒外科專家經過多年的研究和實踐一致認為，小兒腹股溝斜疝只要作單純的疝囊高位結扎術即可達到根治的目的，其依據是：小兒腹股溝斜疝與成人斜疝不同，成人形成斜疝的原因是腹股溝區的缺損，手術治療的原則是高位結扎疝囊的同時修補這個缺損，而小兒斜疝則不同，除了發育過程遺留的疝囊外，腹股溝區并無肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱處，以后也可以通過發育而得到加強[1-3]。腹腔鏡手術誕生前，主要是傳統開放的疝囊高位結扎術治療。隨著腹腔鏡的誕生，微創的理念逐漸得到推廣，腹腔鏡手術治療腹股溝疝得以廣泛應用，而且取得了很好的治療效果，所以腹腔鏡微創手術治療被越來越多的人民群眾受接受。

通過兩組病例實施對比，我們可以得出下面的對比：（1）腹腔鏡手術切口更小，手術瘢痕更小，而且手術瘢痕位置隱蔽，能達到美容效果。（2）腹腔鏡手術更加微創，腹腔鏡手術可以直接暴露疝門，腹腔鏡手術直接經腹縫合內環口，毋須破壞腹股溝區解剖結構，不破壞提睪肌，不游離精索，因而可避免因血管神經損傷而導致缺血性睪丸炎發生， 顯示出一定的優越性[2]。繼而術后出現腹股溝、陰囊腫脹的病例更少。而傳統開放手術最大的難點之一就是尋找疝囊，尋找疝囊必須切開提睪肌，在腹股溝管內尋找，反復尋找疝囊容易出現腹股溝管組織損傷，甚至會出現精索血管和輸精管的損傷，從而導致術后較多病例會出現腹股溝區腫脹及陰囊腫脹的并發癥。（3）腹腔鏡手術術野顯示較開放手術具有很大的優越性，暴露內環口處疝門很直觀，疝囊高位結扎確切，能夠達到傳統手術不能達到的高位，避免常規手術尋找疝囊困難以及可能的非高位的疝囊結扎，因而術后復發率更低。（4）腹腔鏡手術還具有探查作用，術中則可以很明確地發現隱匿性疝，可以一次手術同時處理雙側疝，避免了隱匿性疝的再次手術的痛苦。而開發手術無法探查對側，術后出現對側腹股溝疝的病例不少，患兒則需要再次手術治療對側腹股溝疝。（5）腹腔鏡手術具有手術時間短的優點，因為可以清晰地暴露疝門，直接行高位結扎術，切口小，縫合的時間短。而傳統手術尋找疝囊較費時，而且切口大，術后需要縫合的層次多，所以需要手術時間更長。（6）術后恢復快，因為手術對腹股溝區的干擾少，所以術后患兒的疼痛程度較輕，患兒可以早期離床活動，術口小，恢復更快[4-5]，因而大大縮短住院時間。

當然，腹股溝手術也有需要注意的地方，首先是適應證的把握上，滑動疝、巨大疝及嵌頓疝的患者需慎重，因為疝門過大，需要腹腔鏡下縫合修補，所以腹腔鏡鏡下縫合技術必須過關，否則選擇開放手術為上。手術操作方面：（1）術前排空膀胱，避免術中損傷膀胱，手術時間短，可以不導尿。（2）小兒腹壁薄，可使用閉合式造氣腹方法，切口可以相對小一點，這樣出現漏氣的機會就小，進氣腹針時避免動作過大，引起腹腔臟器損傷，余下的動作必須在腹腔鏡監視下進行。（3）腹腔鏡進腹腔后首要就是探查，明確診斷，看有沒有對側隱匿疝，有沒有合并其他腹腔臟器病變。（4）選擇結扎疝門的位置必須足夠高，如果結扎位置過低，容易復發[6-7]。（5）結扎疝門時注意保護輸精管及精索血管，可讓第一助手牽拉同側睪丸，使其遠離需要結扎的疝門，如果暴露不清楚，則可以選擇增加一個3mm切口，進入一把腹腔鏡彎鉗協助暴露，確保輸精管不被結扎。（6）結扎疝門前排空患側的陰囊及腹股溝管內氣體，避免氣體殘留導致術后腹股溝和陰囊腫脹。（7）疝門結扎一圈后要是覺得不滿意，可以在結扎一次。（8）若術中發現疝門大約3cm，則可以選擇增加2個5mm切口，予以腹腔鏡下縫合修補內環口，縫合時避免損傷輸精管及精索血管。

腹腔鏡疝囊高位結扎治療小兒腹股溝斜疝是一種安全、療效確切的手術， 它屬于微創外科手術， 對患者創傷小、術后疼痛輕微、恢復快[8-9]。通過兩組病例的對比，腹腔鏡疝囊高位結扎術在手術切口、手術時間、術后恢復、術后并發癥、住院時間等方面具有優勢，具有推廣價值。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-01-06）