胸骨肋骨內(nèi)固定術(shù)在嚴(yán)重胸外傷中的臨床意義

李繼泉 黃學(xué)勝

[摘要] 目的 探討胸骨肋骨內(nèi)固定術(shù)在嚴(yán)重胸外傷中的臨床療效及意義。方法 回顧性研究2009年6月～2013年8月我院收治的76例創(chuàng)傷性連枷胸患者的臨床資料，分為胸骨肋骨內(nèi)固定術(shù)治療組38例，保守治療組38例。結(jié)果 兩組患者共治愈72例，死亡4例（每組各2例），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是手術(shù)組治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果較保守組改善顯著，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間較保守治療組明顯縮短（P<0.05），胸廓畸形及發(fā)生呼吸道并發(fā)癥（呼吸衰竭、肺部感染、血?dú)庑亍⒎尾粡垼┹^保守治療組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸骨肋骨內(nèi)固定術(shù)在減少I(mǎi)CU停留和住院天數(shù)方面有明顯療效，并可以減輕機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸道感染等并發(fā)癥，是治療連枷胸的理想方法。

[關(guān)鍵詞] 連枷胸；鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R655.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）07-181-03

Clinical significance of sternal ribs internal fixation on severe thoracic trauma

LI Jiquan HUANG Xuesheng

Department of General Thoracic，PLA 91st Center Hospital，Jiaozuo 454850，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and significance of sternal ribs internal fixation in treatment of severe chest trauma. Methods The clinical data of 76 patients with flail chest in our hospital from June 2009 to August 2013 were studied retrospectively. In the study，the patients were divided into two groups（each 38 cases）： one treated with sternal ribs internal fixation； another one treated with conservatively method. Results 72 cases of all the two groups were cured， while 4 cases were dead（2 cases in each group）. It was no significant differences（P>0.05）. But for the surgery group， the blood gas analysis，duration of mechanical ventilation，ICU stay and hospital stay all lasted shorter than the conservative treatment group（P<0.05）.Meanwhile，the probability for thoracic deformity and respiratory tract complications（respiratory failure， pulmonary infection， pneumothorax， atelectasis etc） also decreased significantly compared with conservative treatment group， the difference was significant（P<0.05）.Conclusion The sternal fixation ribs have apparent advantages on reducing the number of days of ICU stay and hospital stay， as well as reducing the duration of mechanical ventilation， respiratory infections and other complications.Therefore，it is an ideal method for the treatment of flail chest.

[Key words] Flail chest；Nickel titanium memory alloy embracing fixator；Internal fixrtion

嚴(yán)重胸外傷常常因重大外傷如車(chē)禍、塌方、高處墜落、重物砸傷等所致，會(huì)出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折及胸骨骨折，形成連枷胸，其主要影響呼吸和循環(huán)功能[1]，病死率可高達(dá)20%～50%[2]。為研究使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器手術(shù)治療是否優(yōu)于傳統(tǒng)的保守治療，現(xiàn)回顧分析我院2009年6月～2013年8月收治的76例嚴(yán)重胸外傷患者資料，并進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例嚴(yán)重胸外傷患者，男59例，女17例，年齡18～72歲，平均41歲。其中38例為手術(shù)組，行胸骨或肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療（鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定），38例為保守治療組（呼吸機(jī)輔助呼吸、肋骨懸吊法、胸帶固定術(shù)等）。所有病例均行胸部CT檢查證實(shí)肋骨骨折4～11根，每根2～4處骨折。其中雙側(cè)骨折20例，胸骨骨折26例，研究對(duì)象中均有浮動(dòng)肋、骨折摩擦感和不同程度的呼吸困難。兩組患者年齡、性別、病情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組對(duì)象均保持氣道暢通，積極有效止痛鎮(zhèn)靜。并配合綜合治療：積極補(bǔ)充液體，糾正體克和嚴(yán)重貧血。保守組選擇加壓包扎、肋骨懸吊等傳統(tǒng)治療方法。手術(shù)治療在病情允許后盡早行胸骨肋骨內(nèi)固定術(shù)（手術(shù)時(shí)間為傷后3～98h），或者治療其他臟器損傷如肝脾修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行胸骨肋骨內(nèi)固

表1 兩組患者一般情況比較

項(xiàng)目 觀察組（n=38） 對(duì)照組（n=38） t/x2 P

性別（男/女） 29/9 30/8

年齡（歲） 40.8±7.9 41.2±6.8 0.542 0.326

休克[n（%）] 4（10.5） 5（13.2） 0.126 0.723

肋骨骨折數(shù)（根） 4.5±2.1 4.6±1.8 0.463 0.521

鎖骨骨折[n（%）] 2（5.3） 1（2.6） 0.455 0.556

雙側(cè)[n（%）] 11（28.9） 9（23.7） 0.349 0.602

胸腔積液[n（%）] 12（31.6） 11（28.9） 0.062 0.803

胸骨骨折[n（%）] 14（36.8） 12（31.6） 0.234 0.629

合并其他臟器損傷[n（%）] 26（68.4） 24（63.1） 0.234 0.629

血胸[n（%）] 17（44.7） 18（47.3） 0.053 0.818

氣胸[n（%）] 3（7.8） 4（10.5） 0.157 0.692

創(chuàng)傷危重評(píng)分 28.4±6.1 28.1±7.2 0.312 0.645

表2 兩組血?dú)夥治霰容^（）

組別 治療前 治療后 t P

保守組 PaO2 54.29±3.11 86.56±7.08 3.982 <0.01

PaCO2 56.28±3.68 41.47±3.25 2.582 <0.01

手術(shù)組 PaO2 55.36±3.55 105.79±7.32 3.552 <0.01

PaCO2 58.39±4.02 31.55±3.38 3.328 <0.01

定術(shù)。手術(shù)方法：氣管插管全麻，根據(jù)胸壁軟化的部位取相應(yīng)切口，然后逐層切開(kāi)胸壁各層，剝離斷端兩側(cè)的骨膜約3cm左右，根據(jù)肋骨大小選擇合適的鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器固定骨折斷端。胸骨骨折內(nèi)固定術(shù)方法同此。如術(shù)前有血和（或）氣胸及手術(shù)時(shí)進(jìn)入胸腔者應(yīng)行胸腔閉式引流。兩組病例均需加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防感染等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療24h后PaO2、PaCO2等指標(biāo)，治療后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留天數(shù)、住院時(shí)間、胸廓畸形、死亡、肺部感染等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用 （）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組對(duì)象治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，手術(shù)組在提高PaO2及降低PaCO2方面較保守組改善更加顯著，見(jiàn)表2。對(duì)比兩種治療方式，手術(shù)組較保守治療組機(jī)械通氣時(shí)間縮短約20h左右，ICU停留時(shí)間縮短約5d左右，住院時(shí)間縮短約6d左右，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胸廓畸形（出院1年內(nèi)至少?gòu)?fù)查3次）減少8例，發(fā)生肺部感染減少8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組與保守治療組死亡各2例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院治療情況比較

項(xiàng)目 手術(shù)治療組 保守治療組 t/x2 P

機(jī)械通氣時(shí)間（h） 60.8±2.5 80.3±3.8 2.325 <0.01

ICU停留天數(shù)（d） 5.3±2.8 9.8±3.1 3.124 <0.01

住院時(shí)間（d） 14.5±3.2 20.8±2.8 2.768 <0.01

胸廓畸形[n（%）] 4（10.5） 12（31.6） 5.067 <0.05

死亡[n（%）] 2（5.3） 2（5.3） 0.000 >0.05

肺部感染[n（%）] 5（13.2） 13（34.2） 4.659 <0.05

3 討論

3.1 手術(shù)效果及方法

嚴(yán)重胸外傷常導(dǎo)致創(chuàng)傷性連枷胸，較大范圍胸壁軟化，易造成反常呼吸，故常并發(fā)呼吸困難和低氧血癥導(dǎo)致病情的進(jìn)一步加重或惡化[3]。所以應(yīng)盡早控制反常呼吸，維持有效通氣，從而糾正呼吸困難及低氧血癥所致的呼吸衰竭。保守治療選擇加壓包扎、肋骨懸吊等合適方法固定浮動(dòng)胸壁，但可能存在以下不足之處：局部加壓包扎胸壁軟化區(qū)可使患者呼吸受限，另外因患者懼怕疼痛，不敢咳嗽、排痰等使得肺部感染幾率增加[4]，并減少肺通氣，容易導(dǎo)致肺不張和肺功能不全。而手術(shù)內(nèi)固定在改善反常呼吸和有效通氣方面具有快速甚至立竿見(jiàn)影的良好效果，是臨床治療嚴(yán)重胸部外傷后“連枷胸”的一個(gè)發(fā)展方向。因使用呼吸機(jī)并發(fā)癥較多[5]，故減少機(jī)械通氣時(shí)間，是治療創(chuàng)傷性連枷胸的關(guān)鍵，本研究提示手術(shù)治療明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留天數(shù)、住院時(shí)間[6-7]，值得臨床重視。同時(shí)，內(nèi)固定術(shù)在預(yù)防嚴(yán)重胸外傷的并發(fā)癥方面具有顯著效果，明顯減少肺部感染及胸廓畸形的發(fā)生率。

鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器是一種新型置入材料，符合人體對(duì)置入材料的要求[8]。胸骨肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行或者治療其他臟器損傷如肝脾修補(bǔ)術(shù)時(shí)同時(shí)行胸骨肋骨內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)方法：氣管插管全麻，根據(jù)胸壁軟化的部位取相應(yīng)切口，常采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口[9]，然后逐層切開(kāi)胸壁各層，剝離斷端兩側(cè)的外側(cè)骨膜約3cm左右，故對(duì)骨膜及骨髓腔血供干擾小[10]，手術(shù)時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡量避免進(jìn)入胸腔及損傷肋骨上血管。根據(jù)肋骨大小及曲度選擇合適的鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器固定骨折斷端。胸骨骨折內(nèi)固定方法同此。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)

本研究結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，以下條件可作為手術(shù)適應(yīng)證[11-12]參考：（1）無(wú)機(jī)械通氣條件，而患者有嚴(yán)重的呼吸困難；（2）肋骨多根（≥3根）多處骨折致胸壁明顯塌陷、軟化；（3）肋骨骨折合并胸骨骨折影響呼吸及循環(huán)功能；（4）并發(fā)胸、腹腔內(nèi)其他損傷需開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)，附加肋骨內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該在病情允許情況下盡早進(jìn)行，我們一般選擇在傷后3～98h內(nèi)。

嚴(yán)重胸外傷往往同時(shí)合并頭顱、胸腹臟器等損傷，傷情復(fù)雜而危重，死亡率高。本研究結(jié)果顯示，在處理嚴(yán)重胸外傷特別是形成連枷胸的患者時(shí)，胸骨及肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位并鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定手術(shù)較傳統(tǒng)治療有明顯效果，是一種值得推廣的治療手段，是成功搶救重度胸部外傷并避免或減少各種相關(guān)并發(fā)癥的一種良好方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Doben AR，Eriksson EA，Denlinger CE，et al.Surgical rib fixation for flail chest deformity improves liberation from mechanical ventilation[J].J Crit Care，2014，29（1）：139-143.

[2] 孫玉鍔.胸外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：515.

[3] 黃暉，韋干，鐘國(guó)澤.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療閉合性胸外傷致呼吸衰竭的療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（2）：235，271.

[4] 鄧軒瘠，熊小明，萬(wàn)躉，等.多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療對(duì)照研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：127-130.

[5] 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：322.

[6] 周學(xué)良，徐衛(wèi)旭，劉繼東，等.多根多處肋骨骨折內(nèi)固定加胸廓支撐術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志，2008，8（40）：599.

[7] 蔡其桂，曾賤庚，李林，等.多根多處肋骨內(nèi)固定術(shù)9例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（15）：1388.

[8] 謝駿，栗蘭凱，魏小東，等.應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折67例[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（3）：265.

[9] 張亦工，張磊，樊城虎，等.形狀記憶合金在骨科的臨床應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2004，7（2）：226.

[10] 徐俊昌，陳建庭，陳萬(wàn)軍，等.記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21（3）：314-316.

[11] 李善平，余恒懂，張道鑫.連枷胸內(nèi)固定手術(shù)方法的臨床應(yīng)用比較[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011，1（18）：83-84.

[12] 盧圣勛，梁貴友.鎳鈦合金環(huán)抱器和可吸收肋骨釘在連枷胸治療中的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，3（33）：223-225.

（收稿日期：2014-02-08）