肩難產的回顧性分析

胡健蓉 黃小霞 張燕菲 鄧艷君 蔣小萃

[摘要] 目的 探討肩難產發生的高危因素及處理方法。方法 回顧性分析我院2012年肩難產病例，根據肩難產時母嬰并發癥的發生率與助產手法及新生兒體重的關系進行分組，并進行分析。結果 ①肩難產的高危因素：新生兒體重≥3.45kg共44例， 占62.0%；妊娠期糖尿病15例，占21.13%；巨大兒10例，占14.08%。②肩難產的母嬰主要并發癥：母體會陰裂傷28例，占 39.44%，新生兒窒息5 例，占7.04%。③巨大兒組的新生兒并發癥發生率明顯高于正常體重兒組（P<0.05）。④助產手法：采用屈大腿法成功分娩7例（9.86%），明顯低于屈大腿法+壓前肩法成功分娩的64例（90.14%）（P<0.05）。 結論 母嬰并發癥與新生兒體重密切相關。處理肩難產時以屈大腿法聯合壓前肩法為首選。

[關鍵詞] 肩難產；母嬰并發癥；臨床處理

[中圖分類號] R714.44 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）13-0118-03

產科有很多并發癥，肩難產是其中之一，并不常發生，但是其發生突然，臨床很難預測，如果沒有得到及時有效的處理，將會對母兒的身體健康及生命安全造成嚴重的不良影響，給患者及其家庭造成一定的經濟和心理負擔。為了提高對肩難產的認識，將肩難產嚴重的并發癥減少到最低限度，本研究對我院發生的71例肩難產患者的臨床資料進行統計分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2013年在花都區婦幼保健院住院分娩產婦總數8299例，肩難產71例，骨盆測量均無異常。

1.2 分組方法

依據新生兒體重將這些患者分為巨大兒組（新生兒體重≥4000 g）和正常體重兒組（新生兒體重<4000 g）兩組，然后將其和母嬰并發癥發生率、助產手法有機結合起來進行統計分析。

1.3 統計學處理

計數資料采用率或百分比表示。采用SPSS17.0軟件統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 產前檢查情況

71例中17例（23.94%）未在醫院門診建卡定期產檢或從未進行產前檢查，7例（9.86%）未行糖耐量實驗，8例（11.27%）糖尿病患者人院后才確診。經產婦35例（49.3%），初產婦36例（50.7%）；年齡20～39歲，平均（28.3±4.6）歲；孕周35.3～41.6周，平均（39.11±1.19）周；宮高28～41 cm，平均（34.3±2.02）cm；腹圍86～114 cm，平均（98.9±5.67）cm；宮高+腹圍118～148 cm，其中<130 cm 者22例（30.99%），130～140 cm者36例（50.7%），≥140 cm者13例（18.31%）；孕婦體重42～87.5 kg，平均（65.84±7.92）kg；孕期體重增長7～30 kg，平均（14.07±4.17）kg，其中體重增長超過15 kg者32例（45.07%）。

2.2 胎兒及新生兒一般情況

入院后B超檢查胎兒雙頂徑為8.3～9.6 cm，平均（9.0±0.31）cm；頭圍29.9～34.5 cm，平均（32.22±0.91）cm；腹圍31.2～39.3 cm，平均（34.74±1.58）cm；股骨長為6.6-7.6 cm，平均（7.09±0.25）cm；所有病例均未測肩周徑及胸周徑。新生兒體重2.7～4.3 kg，平均（3.52±0.36）kg；巨大兒10例；男40例，女31例，男女性別比約為1.3∶1。

2.3 肩難產的高危因素

71例患者中，55例患者的新生兒體重≥3.3 kg，44例患者的新生兒體重≥3.45 kg，分別占總數的77.46%和62.0%；B超測胎兒腹圍-頭圍≥1.6 cm共52例，占73.24%；B超測胎兒腹圍≥35 cm共29例 ，占40.85%；妊娠期糖尿病共15例，占21.13%；宮高+腹圍≥140 cm共12例，占16.9%；巨大兒共10例，占14.08%。

2.4 肩難產的母嬰并發癥

產婦并發癥：產后2h出血≥200 mL者18例（25.35%），產后2 h出血≥250 mL者12例（16.9%），無發生產后出血。43例行會陰側切術（60.56%），經產婦9例行側切術（25.71%），28例會陰Ⅰ度裂傷（39.44%），71例均只有會陰Ⅰ度裂傷，無Ⅱ度裂傷及以上，無會陰血腫及其他軟組織損傷。新生兒并發癥：5例發生新生兒窒息（7.04%），4例輕度窒息，1例重度窒息，所有新生兒均存活，未發生顱內出血、骨折等并發癥。轉新生兒科后5例窒息新生兒均治愈出院。

2.5 母嬰并發癥與新生兒體重的關系

巨大兒組的產婦產后2h出血≥200mL發生率（80%）高于正常體重兒組（16.39%），差異有統計學意義（P<0.01）；巨大兒組的新生兒窒息發生率（30%）高于正常體重兒組（3.28%），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 肩難產中母嬰并發癥與新生兒體重的關系[n（%）]

2.6 母嬰并發癥與助產手法的關系

屈大腿法是助產時應該首先采用的方法，如果該方法助產失敗，則加用壓前肩法。71例患者中，采用屈大腿法成功分娩7例（9.86%），明顯低于屈大腿法+壓前肩法成功分娩的64例（90.14%），差異有統計學意義（P<0.05） ，見表2。

表2 肩難產中母嬰并發癥與助產手法的關系[n（%）]

3討論

肩難產屬于產科并發癥，很難預測，胎兒的胎肩在胎頭娩出后無法娩出，極易出現十分危急的狀況，如果得不到及時有效的處理，母嬰將會發生嚴重的并發癥，嚴重威脅新生兒的身體健康，嚴重的情況下還會對其生命安全造成嚴重威脅，誘發其死亡，因此該情況也極易引發醫療糾紛。針對這種情況，婦產科醫生在產前就應該切實做好各項準備工作，以有效預防和預測肩難產。

3.1 肩難產的概念及發生率

肩難產傳統定義：凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產[1]。國外報道肩難產的發生率為0.15%～0.6%，國內報道為0.15%[1]。據此診斷肩難產常常帶有一定的主觀性，統計各地發生率差異較大。我院2012年共計分娩8 299例，據此診斷的本組資料中肩難產發生率為0.85%，較國內外的報道高，這可能與我院診斷肩難產帶有一定的主觀性有關。而有關文獻報道現在更容易被接受的定義為：娩頭至胎體娩出的時間間隔>60 s，或胎頭娩出后需用輔助方法完成分娩者即為肩難產[2，3]，據此診斷主觀性比較小，但母嬰并發癥發生率較我院明顯增加[2-4]。

3.2 肩難產的高危因素

①巨大胎兒，本次研究10例，僅占14.08%，與陶麗研究的57.1%相差甚遠[2，5]，但與馬炎輝等研究的50%～90%的肩難產可發生在正常胎兒一致[6]。②妊娠期糖尿病。③胎兒性別比例是個單獨的因素，國外就有關于男性胎兒是肩難產的獨立危險因素的報道[7]，本組中男性胎兒明顯多于女性，男女性別比約為1.3∶1。④另外過期妊娠、前次肩難產、骨盆狹窄、母親肥胖、會陰切口過小、第二產程延長、臍帶繞頸或臍帶過短等也會增加肩難產的發生率。

3.3 肩難產的處理方法

肩難產一旦發生，一般的助產手法難奏效，縮短胎肩娩出的時間是新生兒能否存活的關鍵，處理肩難產時不能慌亂，要冷靜，有條不紊地進行，切忌暴力向外牽拉及加壓宮底，否則將造成嚴重后果。未做會陰側切立即側切，增大操室間，防止軟產道撕裂，等待胎頭外旋轉的同時可用手擠出口鼻內黏液并按照屈大腿、恥骨上壓前肩、旋肩法（Wood法）及牽后肩、斷鎖骨的方法依次進行。在本文研究中各種助產手法中以屈大腿法聯合壓前肩法操作簡單，對新生兒損傷相對較小且成功率最高，與國內外的很多報道都相符。

3.4 肩難產的預測與預防

根據肩難產的高危因素來預防與預測，①肩難產的發生與胎兒體重密切相關，加強圍生期保健， 降低巨大兒發生率。肩難產發生率隨胎兒體重的增加而增高，并且體重越大發生嚴重母嬰并發癥的風險越高，正常體重胎兒即便發生肩難產，程度也比較輕[2]。本次研究顯示肩難產主要是發生在新生兒體重≥3.3 kg（55例，占 77.46%），B超估計巨大兒BPD≥10 cm、FL≥8 cm、腹圍≥35 cm、胸徑>雙頂徑1.14 cm、胸圍>頭圍1.6 cm、或肩圍> 頭圍4.8 cm的均提示可能發生肩難產[8]。產前評估為巨大胎兒時應放寬剖宮產指征，遇有巨大胎兒伴產程停滯或延長者切忌冒險做陰道助產，以盡早剖宮產為宜[9]。當評估胎兒體重≥4.5 kg時應行剖宮產終止妊娠避免肩難產的發生。②重視產前糖尿病的篩查。糖尿病孕婦的胎兒，其軀干比胎頭長得更快，存在體型不勻稱，因此即使是正常體重的胎兒也會增加分娩過程中突然發生肩難產的風險。對于診斷妊娠期糖尿病的孕婦，除有效控制血糖外，適時終止妊娠也是預防肩難產的有效措施[6]。③前次肩難產是復發肩難產的危險因素，除非本次妊娠的胎兒體重顯著小于有肩難產時的胎兒體重，可經陰道分娩，否則應首選剖宮產終止妊娠[10-13]。

總之，為了對母嬰損傷進行有效的避免，促進新生兒質量的顯著提升，臨床應該對肩難產進行及早的識別和果斷而有效的處理，同時臨床醫務人員也應該給予肩難產以充分的重視。產科醫師一方面應該保持較強的心理素質，另一方面還要在日常工作中經常模擬練習，從而對肩難產的各種操作方法進行熟練的掌握。在發生肩難產時，臨床醫務人員應該積極主動地與患者及其家屬溝通和交流，取得其配合和理解，并將各種情況詳細記錄下來，從而將醫療糾紛的發生率降低到最低限度，并為有效緩解糾紛提供良好的前提條件。

[參考文獻]

[1] 樂杰. 婦產科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：123-124.

[2] 陶麗. 肩難產[J]. 國外醫學：婦幼保健分冊，2012，13： 214.

[3] 王芬媚. 肩難產3例教訓分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2008，14（4）：250.

[4] 何小林，常淑芳，孫江川. 肩難產45例臨床分析[J]. 實用婦產科雜志，2011，27（9）：703-706.

[5] 陶 麗，曹云霞. 肩難產21例回顧性分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2012，10（18）：590-592.

[6] 馬炎輝，胡繼芬. 肩難產的診、治、防[J]. 現代婦產科進展，2010，9（1）：1-3.

[7] 徐曉楠. 黃珍玉. 肩難產26例臨床分析[J]. 白求恩軍醫學院學報， 2009， 7（6）：382-383.

[8] 常青，王琳，史常旭. 肩難產的診斷處理及風險與技術防范[J]. 實用婦產科雜志，2010， 5（21）：304.

[9] Romoff A. Shoulder dystocia：lessons from the past and emerging concepts[J]. Clin Obstet Gynecol，2010，43（2）：226-230.

[10] Dildy GA，Clark SL. Shoulder dystocia： Risk identification[J]. Clinical Obstetrics and Gynecology，2010，43： 265.

[11] Patumanond J，Tawiehasfi C，Khunpradit S. Infant male sex as risk factor for shoulder dystocia but not for cephalopelvic disproportion：an independent or confounded effect[J]. Gend Med，2010， 7（1）：555-631.

[12] 任煒. 張彤迪. 肩難產的研究進展[J]. 四川省衛生管理干部學院學報. 2009， 28（2）：245-248.

[13] 許青. 隋珍. 牽后臂娩后肩法在巨大兒肩難產的臨床應用[J]. 中國保健營養（中旬刊）， 2012，（z2）：112-113.

（收稿日期：2013-10-14）