小骨窗顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床療效與安全性評價

陳勇　程旭峰

[摘要] 目的 探討小骨窗顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床療效，為其基本治療提供臨床參考。 方法 選擇我院2009年2月～2013年4間收治的80例HCH患者為研究對象，依據手術方法的不同分為研究組和治療組。研究組給予小骨窗顱內血腫清除術治療，對照組則給予傳統的開顱手術治療。治療后，評價兩組的臨床療效相關的指標。 結果 研究組的血腫清除率（10.0% vs 30.0%）、臨床總有效率均優于對照組（90.0% vs 70.0%）。研究組的手術時間和住院時間分別為（1.27±0.08）h和（29±5）d，對照組則分別為（2.84±0.21）h和（21±4）d，兩組差異具有統計學意義（P<0.01）。在合并癥和死亡率方面，研究組的發生率較低。 結論 小骨窗顱內血腫清除術能夠有效清除高血壓性腦出血患者的腦內血腫，降低患者的死亡率，較傳統開顱術具有諸多優勢，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 高血壓性腦出血；腦血管疾病；小骨窗顱內血腫清除術

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）13-0147-04

隨著人們飲食結構和作息規律的改變，高血壓的發病率逐年上升，并成為危害人類健康的重要疾病之一。高血壓性腦病（HCH）作為高血壓患者的重要合并癥，屬于重癥急癥范疇，一旦發病，致死率較高，其發病率占腦出血類疾病的60%左右[1]，早期給予有效的臨床治療對于降低患者的死亡率和改善患者的生存質量具有重要的臨床意義。在HCH的臨床治療方面，以微創或開放式的外科開顱手術為主。傳統的開顱術由于創傷面積大、顱腦開放程度大，較易造成患者腦組織損傷或大量出血[2]。因此，小骨窗顱內血腫清除術（small bone window for removal of intracranial hematoma，SBW）已逐漸受到腦外科臨床的青睞。較傳統的開顱手術而言，SBW屬于微創手術，可有效降低患者手術過程中的創傷程度和出血量，能夠提高手術成功率，改善患者手術的生存質量。我院自2009年以來，對部分HCH患者采用了SBW治療術，臨床效果較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據研究需要，篩選我院2009年2月～2013年4間收治的80例HCH患者作為研究對象，并分為對照組和研究組各40例。對照組采用常規的開顱術治療，研究組則給予SBW治療。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 研究組和對照組患者的基線資料對比

1.2 納入與排除標準

納入標準[3]：①所有患者均經腦部CT或核磁共振檢查，并結合臨床確診為HCH患者。②80名患者的臨床狀況均符合進行腦外科手術的標準。③不伴有腦部腫瘤性疾病、凝血功能障礙等可影響本次研究結果的基礎疾病。④所有患者在知情的情況下參與研究，并簽署手術同意書。本次研究在醫院醫學倫理委員會的監督和指導下完成。排除標準：凡不符合上述納入標準的任何一條者均不納入研究范圍。

1.2治療方法

研究組：共40例患者，術式采用SBW。操作方法：實驗常規開顱設備于患者顱骨處進行鉆孔使之形成大小約為2 cm×2 cm的微型骨窗，隨后使用骨蠟對創口處進行止血處理。用手術剪將硬腦膜剪開，在無血管或血管極少的部位對軟腦膜進行雙極電凝處理，防止出血過量。骨窗制備后，對準血腫進行穿刺，將血腫液緩慢抽出。血腫液完成抽吸后，用細窄的腦壓版對血腫周圍的腦組織進行分離處理（注意避開腦部主要功能區和重要的大血管），為取出血腫處凝結的血塊創造出操作空間，隨后使用吸引器將血腫部位的凝血塊取出。血塊取出過程中，若患者腦部出現明顯的出血現象則立即使用雙極電凝進行止血處理。血腫內凝血塊完全清除后，使用明膠海綿對血腫壁進行敷貼并安置引流管。所有血腫清除操作完成后，對硬腦膜進行縫合，并合并腦骨，完成對創傷的包扎。術后2 d，對患者進行CT復檢，以評價患者的手術治療情況。

對照組：給予傳統開顱術治療。主要以骨瓣開顱術為主：全麻，根據血腫的部位和范圍在額顳部做相應馬蹄形切口或耳前弧形切口，常規骨瓣開顱，清除血腫，必要時電凝止血或去骨瓣減壓。

1.3觀察指標

由于SBW可直視血腫而進行相關操作[4]，且創傷較小，考慮其血腫清除情況以及手術和住院時間等方面可能優于常規開顱。因此，在本次研究中，主要觀察指標為：兩組患者經手術治療后的臨床治療效果、手術時間、住院時間、血腫清除情況以及死亡率等。

1.4療效評價標準

顯效：血腫被徹底清除，術后無血腫壓迫神經所致的功能障礙或感覺異常，各方面恢復良好。有效：血腫基本清除，術后有輕微的神經功能障礙或運動障礙，不影響術后的正常生活。無效：血腫清除率僅為血腫總量的30%，術后生活無法自理、處于植物人狀態或死亡[5]。

1.5 統計學方法

數據采集后，采用軟件SPSS 13.0進行統計分析。計量數據以（x±s）表示并進行組間t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者療效對比

由表2可以看出，研究組患者經SBW治療后的總有效率、顯效率均優于經傳統開顱手術治療的對照組患者，且差異具有統計學意義（P=0.0284、0.0337）。兩組總有效率比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者手術治療情況分析

兩組血腫清除情況見表3。結果顯示，研究組和對照組患者術后血腫清除總百分比為90.0%、70.0%，差異具有統計學意義（P<0.05），兩組患者術后即時血腫完全清除率分別為77.5%、55.0%，術后血腫殘留率分別為10.0%、30.0%。差異均有統計學意義（P<0.01）。

表3 兩組手術治療情況對比[n（%）]

2.3兩組患者手術時間、住院時間比較

研究組患者的住院時間和手術時間均短于對照組，且組間差異具有統計學意義（P<0.01）。

表4 兩組患者手術時間、住院時間比較（x±s，n=40）

2.4 并發癥與死亡原因分析

在并發癥方面，主要表現為肺部感染和消化道出血，與患者昏迷狀態長期插管有關。其中研究組患者的肺部感染和消化道出血發生率分別為37.5%、35.0%，對照組分別為27.5%、17.5%（χ2=8.319，P<0.05）。在死亡率方面，研究組死亡3例（7.5%），主要由血腫破入腦室導致死亡2例、肺部嚴重感染導致1例；對照組死亡9例（22.5%），由血腫破入腦室5例，肺部嚴重感染伴呼吸衰竭3例，腦死亡導致1例。結果表明，SBW在降低HCH患者合并癥的發生率和死亡率較低（P<0.05）。

3討論

腦部出血作為臨床常見疾病，可由外傷、高血壓、腦血栓等各種因素引起，其中HCH是導致腦部出血的最為重要的原因，約占腦出血總人數的60%左右[6]。臨床研究證實，HCH患者約在出血持續6～7 h后，腦部形成的血腫周圍即可出現水腫現象，水腫的存在迫使腦組織周圍血液循環障礙，腦細胞由于缺血、缺氧而迅速死亡。血腫的占位性壓迫，不僅會導致腦部中線出現移位現象，腦干和血腫周圍的腦組織由于細胞的死亡可出現不同程度的損傷，對于患者神經功能的恢復極為不利，約30%～52%的患者于發病30 d內死亡[8]。因此，從臨床循證醫學的角度，HCH一旦確診，盡早給予早期或超早期外科手術治療極為重要。 HCH患者的康復程度與手術方式的選擇、血腫清除情況以及后期護理等方面有著密切的關系[9]。由于HCH患者腦腔內淤積大量血液，可逐漸進入腦室而誘發腦室內血腫、腦積水等嚴重合并癥，術后總生存率約在57%以下[10]。因此，血腫清除的徹底與否是決定患者存活率和術后生存質量的關鍵因素。

在HCH的臨床治療方面，除血腫體積較小且有自我吸收的可能或腦部神經壓迫不明顯的患者采取保守治療以外，其他患者多推薦經外科手術進行徹底清血腫治療[11]。從經濟角度分析看[12]，傳統保守治療的周期長、累積醫療費用高昂，無疑會加重患者的死亡風險和經濟負擔。因此，目前臨床多主張有條件的HCH患者接受外科手術治療，以盡快清除患者腦內血腫、降低顱內壓、改善神經壓迫癥狀。在HCH的外科手術方法中，臨床上以經皮顱骨鉆孔血腫穿刺抽吸術和皮骨瓣開顱血腫清除術較為常用[13]。經皮顱骨鉆孔血腫穿刺抽吸術由于操作簡單、快捷且患者無需全麻，目前在老年或危重的HCH患者中的應用較為廣泛。但是，由于該方法不能直視血腫病灶，較易損傷腦組織表面的血管而造成二次出血。此外，由于腦部血腫內組分以膠凍狀血凝塊為主，液體血占有量較少，單純抽吸無法完全清除血腫，且抽吸速度過快也可導致出血部位由于負壓作用而發生二次出血或廣泛性出血，很難獲得較為理想的臨床效果。相對于經皮顱骨鉆孔血腫穿刺抽吸術而言，皮骨瓣開顱血腫清除術能夠通過開顱獲取較為廣闊的手術視野，且可達到止血徹底、血腫完全清除的治療目的[14]。但由于皮骨瓣開顱血腫清除術的創傷面積較廣且患者需全麻處理，患者的臨床康復過程較長，且易出現感染或腦疝等其他嚴重的并發癥，長時間住院也同樣會增加患者的經濟壓力，雖臨床治療效果較好，仍存在諸多的不足。小骨窗顱內血腫清除術（SBW）作為微創顱內血腫清除術的一種[15]，不僅能夠在顯微鏡的輔助下直視血腫，且可最大限度地降低患者的手術創傷面。因SBW可直視手術野，較大程度地避免了對血腫周圍腦組織血管的損傷，二次出血的可能性較小。在術后恢復方面，由于SBW的創面較小、局麻處理且手術操作時間較短，患者的臨床恢復速度較快，且術后感染或其他手術相關的并發癥發生率也隨之降低，在提高患者術后康復質量和降低醫療經濟費用方面均有較多優勢[16]。馬連柱[17]使用SBW對64例HCH患者進行的臨床治療結果顯示，54例患者的手術成功，10例失敗，整體有效率84.37%，臨床效果較為滿意。此外，在血腫清除率、手術時間及住院時間等方面與其他術式相比，SBW均顯示出了一定優勢。孫志強[18]將SBW與骨瓣開顱血腫清除術進行對比的研究結果顯示，SBW在血腫清除率、手術并發癥發生率、手術持續時間、住院時間等方面均優于骨瓣開顱血腫清除術。因此基于大量臨床研究對SBW臨床效果的肯定，使用SBW對HCH進行外科治療已成為一個新的趨勢。雖然SBW的適用范圍并非所有HCH，但對于較大部分HCH患者而言，SBW應作為外科手術的首選方案。

在本次研究中，使用SBW對40例HCH患者進行外科治療，且與傳統開顱治療進行臨床療效對比。對比結果顯示，研究組的顯效率和有效率均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。在血腫清除方面，研究組和對照組的血腫清除總百分比分別為90.0%和70.0%，且術后即時清除血腫的百分比分別為77.55%和55.0%，整體結果表明SBW在清除HCH患者的腦內血腫方面具有更為顯著的優勢。研究組患者的住院時間和手術時間均明顯短于對照組，該結果進一步證實SBW在HCH治療方面的臨床優勢。張忠普[19]使用SBW治療HCH結果顯示，SBW治療HCH的有效率約90.5%，且住院時間和手術時間均短于對照組，與本次的研究結果基本一致。在患者的并發癥和死亡原因方面，王東玉[20]研究證實主要為肺部感染、胃腸道出血、血腫侵入腦室等，本次研究結果也與之相近。

綜上所述，采用SBW治療40例HCH患者取得了較為滿意的臨床療效，在改善患者的神經功能損失、認知能力等方面相對于傳統治療方式具有較為明確的優勢。由于SBW能夠在直視下操作，可最大限度地清除腦內血腫、降低患者的致殘率和死亡率，故SBW值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2013-11-06）