慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭無創輔助通氣護理進展

葉瑋

【摘要】目的：通過對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者實施無創正壓機械通氣效果與護理方法的相關性研究，探討較完善的護理模式。方法：通過臨床實踐，總結無創呼吸機對慢阻肺合并II型呼吸衰竭病例治療的護理經驗。結論：NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭療效確切、安全，值得臨床廣泛應用，只要能夠對患者進行正確的使用指導，加強患者治療過程中的病情觀察和護理，可有效改善患者癥狀。綜述無創機械通氣在治療慢性阻塞性肺疾病期間的護理進展，包括上機前的準備工作，機械通氣中的心理護理，并發癥護理及撤機后的護理。

【關鍵詞】無創通氣；呼吸衰竭；護理；慢性阻塞性肺疾病；

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0215-03

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對香煙，煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關[1-2]，在感染等誘因影響—卜可出現急性加重，在急性加重期可出現諸多并發癥，如呼吸衰竭等，是呼吸系統中的常見病和多發病，在疾病死亡原因中次于腦血管病、心臟病，與艾滋病一起并列第4。現將近年來無創機械通氣在COPD病人臨床應用中的護理進展綜述如下。

1.上機前準備

1.1體位的選擇 協助病人取適當的體位，肩，頸臀部給予軟枕支撐，盡量減少平臥位，使頭，頸，肩在同一平面上，保持呼吸道通暢，頭略向后。觀察病人的情緒表現，判斷是否需要更換體位[3]。上機時吸氣壓力從小開始，緩慢增加壓力。讓患者積極配合。

1.2選擇合適的鼻面罩 呼吸機與患者的連接的舒適性，密封性和穩定性對療效和患者的耐受性影響很人，面罩過人或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增人，導致患者不易觸發而終止呼吸機送氣。正確選擇合適的鼻面罩和調節松緊度是對于患者能否達到有效療效的關鍵因素之一。所以治療前先用手提鼻（面）罩對患者面部吹氣，并逐漸減少鼻（面）罩與面部的距離，讓患者有一個適應過程。待患者接受并同意后，才將三頭帶和四頭帶固定鼻（面）罩，固定時應避免壓住眼睛和耳廓[4-5]，調整固定帶松緊度，以容1指、不漏氣為宜。

1.3連接方式的選擇 目前有很多的連接方式，包括各種面罩，鼻罩，鼻囊管，接口器等。應該根據病人的具體情況選用，在吸氧的狀態下，連接面罩，調節松緊度，以沒有壓迫感為宜，但也不能過松以免漏氣，再連接呼吸機管道。

2.無創機械通氣中的護理

2. 1密切觀察患者的配合情況 密切觀察患者與呼吸機配合是否協調，人機對抗是無創呼吸機輔助通氣治療過程中較常見的問題[6]。如出現人機對抗時，指導病人進行深而慢的，有節律的呼吸，教會病人隨呼吸機送氣而吸氣，以觸發呼吸機的送氣，在使用無創呼吸機通氣前，必須向患者及其家屬詳細介紹該項治療的重要性、優點及注意事項，讓患者及時了解自己的病情，并認識到不能錯過使用無創通氣的最佳時機。

2.2生命體征的觀察 無創治療慢性阻塞性肺疾病時監測指標包括：一般生命體征，包括一般狀態，神志，呼吸困難的程度，呼吸頻率，胸腹活動度，呼吸音，人機協調性，心率，血壓：通氣參數，包括潮氣量，壓力，頻率，吸氣時間，漏氣量；血氣分析和血氧飽和度，包括氧飽和度，PH，二氧化碳分壓，氧分壓等。其中血氣分析是無創呼吸機治療的重要監測指標，上機前監測血氣，以調整呼吸機的壓力水平，撤機前再次監測血氣，以判斷是否能撤機。上機2小時測血氣，根據結果調整參數，若二氧化碳分壓下降過快，表明通氣過度：二氧化碳分壓下降過慢，表明通氣不足，應及時調整呼吸機參數。

2.3心理護理 在患有慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者當中，大多數都是老年人，由于患者患病時間比較長，病情容易出現反復，通常患者和家屬對病情缺乏足夠的認識，患者常伴有悲觀，焦慮，恐懼等負面情緒，同時缺乏對疾病相關知識及治療的基本認識，精神壓力比較大，對治療效果產生很大影響。

2.4氣道管理保持呼吸道的通暢是確保無創通氣治療的有效前提。COPD合并ARF患者均有不同程度的排痰困難，在使用無創呼吸機輔助通氣前必須及時清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，這是防止窒息的關鍵。呼吸機濕化器濕化是否足夠，水溫35℃～37℃，不超過40℃。

2.5呼吸功能鍛煉 COPD的患者發病時間長，體質較差，我們應該指導患者進行縮唇呼吸，可改善肺功能，通過增加氣道阻力來避免外周小氣道提早塌陷閉合，有利于肺泡內氣體排出，有助于下一次吸氣時吸入更多的新鮮空氣，在增加氣量和增加肺泡換氣的同時，使二氧化碳排出增多，縮唇呼吸：病人取舒適體位（立位或坐位），使其放松全身肌肉，雙手置于上腹部，閉嘴經鼻吸氣，稍屏氣后通過縮唇（吹口，啃樣）緩慢呼氣，同時收縮上腹部，吸氣與呼氣時間之比為l：2或1：3，呼吸頻率為8～10次/分鐘，每次10分鐘；≤79歲者，每次為15分鐘，2～3次/d，以不感疲勞為度，連續3個月，分別在訓練后l和3個月復查肺功能及血氣分析。

2.6營養支持 由于COPD的患者在靜息狀態下處于高代謝狀態，且長期營養攝入不足和營養成分吸收不完全等原因，COPD患者多存在不同程度的營養不良。 長期營養不良可引起COPD患者的吸氣肌和呼吸肌功能障礙，因此合理安排飲食對COPD患者十分重要，應給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，但需限制糖分的過多攝入。并注意補鉀。

2.7呼吸機管道的消毒以及鼻面罩的清潔 呼吸機在使用中需維持一定的溫濕度，這有利于細菌生長繁殖，故應定期消毒呼吸機的細菌過濾器、過濾膜、管道及鼻面罩。每日用75%酒精擦拭機器表面；鼻面罩專人專用。鼻面罩每日用75%酒精擦拭后再用生理鹽水紗布擦拭1次。定時更換呼吸機的過濾器，患者因為抵抗力—下降，呼吸機管道及面罩如果消毒不嚴格將會使患者發生院內感染，而加重患者的病情，因此在患者使用呼吸機后，管道每天要浸泡在含有效氯1000 mg/L的消毒液里浸泡30min，用流動水沖洗干凈，晾干備用。

2.8相關并發癥的護理措施

2.8.1胃腸脹氣 腹脹是常見的并發癥，發病率在21%～46%，止壓通氣時，當吸氣壓（1 PAP）大于賁門開放壓后，氣體進入胃腸道致胃腸積氣。采取預防為主的原則，壓力設置不宜太高，I PAP≤2 4，以免氣流過人，導致人機對抗，增加腹脹等不良反應。盡量取半臥位，囑患者閉口用鼻呼吸，減少吞咽動作可有效預防胃脹氣，必要時行胃腸道減壓。

2.8.2壓迫性損傷 壓迫性損傷為常見并發癥，發生率在7%～27%。由于患者持續使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼兩側血液循環K期受壓，出現循環障礙，造成皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。所以，可對連續使用無創呼吸機的患者每隔4h放松1次，每次15～30min，并對局部皮膚按摩，在鼻翼兩側涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發感染。

2.8.3口干 根據病情鼓勵患者日飲水量達l 000mL以上，對長期使用呼吸機患者做好口腔護理，呼吸機濕化氣道時，使吸人氣體溫度在32℃一35℃，過高易燙傷呼吸道黏膜，過低起不到濕化作用。

2.8.4漏氣 為常見的并發癥之一，漏氣嚴重的話可影響治療.我們根據病人的頭及面部的大小選擇合適的面罩及頭帶，不能過松或過緊，并教會病人閉口呼吸，必要時使用下頜固定帶.

2.8.5誤吸 由于患者無力咳嗽或飲水進食時嗆入呼吸道造成。我們盡量避免飽餐后應用呼吸機。適當的抬高床頭或應用胃動力藥物可減少誤吸的發生.

3.撤機的護理

3.1撤機前 撤機前向患者講解撤機的必要性.可能出現的不適，應用激勵性語言，增強患者脫機的信心；撤機時專科護士不得離開病床前。以便及時鼓勵和指導患者；加強與家屬的溝通與配合，充分發揮家屬的支持作用。

3.2撤機后的護理 撤機后的護理指導患者正確的呼吸，做腹式呼吸或縮唇呼吸；鼓勵患者主動咳嗽和排痰：指導患者進行上肢抬舉運動增加肺的順應性。加強營養和衛生宣教，改善生活習慣，提高患者的生活水平，耐寒鍛練等，對COPD合并肺大泡的防治都有重要的意義。

4. 小結

COPD伴有呼吸衰竭的患者使用呼吸機進行呼吸支持己成為主要治療手段，而在使用機械通氣中，提供優質的心理護理，正確地監測和評估通氣效果，加強管道護理，加強消毒隔離是確保治療成功的關鍵所在，同時加強營養，防止機械通氣中并發癥發生，確保安全地撤離呼吸機，則可以保證患者達到治療的最佳效果，縮短機械通氣時間，減少住院費用，早日康復。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性病診治指南[S].中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）：453—460.

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[4]陸新容，林佩儀，陳曉輝經鼻（面）罩雙水平氣道正壓通氣治療急性肺水腫的護理研究[J]，實用護理雜志，200l，17（7）：17.

[5]楊春源，老年II型呼吸衰竭患者應用無創性正壓通氣的監測及護理[J].中華護理雜志.2002.37（4）

[6]陳春青，李復員，羅翔，陳淑莢，曾瑜.2種呼吸訓練對COPD肺功能的影響[J].當代護士，2008，（11）：ll一12.