健康、貧困與代際支持的理論分析

[摘 要]本研究運用健康經濟學、發展經濟學的相關理論，探討了家庭健康的負向沖擊——疾病對貧困的傳導路徑，以及健康在貧困代際傳遞間的作用。進一步，本文在家庭養老的視角下，分析了父代家庭的健康負向沖擊——疾病通過自上而下的代際傳遞路徑影響子代家庭貧困的作用機制，并繼而通過子代自下而上的代際支持影響父代老年時的健康及貧困狀況的理論邏輯。

[關鍵詞]健康；貧困；代際傳遞；代際支持

[中圖分類號]F01 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2014）11 — 0059 — 03

[收稿日期]2014 — 09 — 20

[基金項目]本文受2014年度教育部人文社會科學研究青年基金項目《家庭養老視角下健康、貧困與代際支持的關系研究》（項目批準號：14YJC790044）以及江蘇省高校哲學社會科學研究基金項目《疾病與貧困代際傳遞的研究》（項目編號：2012SJD790018）資助。

[作者簡介]洪秋妹（1983—），女，江蘇常州人。講師，博士，主要研究方向：健康經濟學，農村發展。

一、引言

健康是人力資本的表現形式之一，而貧困不僅僅是收入的低下，更是基本能力的剝奪和機會的喪失，因此父代的健康沖擊一方面造成了家庭醫療支出的增加，另一方面降低了家庭的收入獲取能力，從而加大了父代家庭陷入貧困的可能性。與此同時父代家庭在健康方面的大量支出會擠占子女在教育和健康方面的投資，使得子女欠缺足夠的營養、醫療保障和完整的教育，限制了子女成年后自我能力的提升和未來創造財富能力的發揮，最終形成貧困的代際傳遞。與此同時，目前無論是城市還是農村，以子女對父母是支持為核心的家庭養老仍然養老保障的主要形式，而貧困的子代家庭贍養老人的能力都受到削弱，包括經濟支持、生活照料和情感支持，從而進一步對父代老年時的健康狀況產生影響，甚至加劇家庭的貧困程度。

因此，本研究將運用健康經濟學、發展經濟學的相關理論，探討家庭“因病致貧”的傳導路徑，以及在家庭養老的視角下，父代家庭的健康負向沖擊——疾病通過自上而下的代際傳遞路徑影響子代家庭貧困的作用機制，并繼而通過子代自下而上的代際支持影響父代老年時的健康及貧困狀況的理論邏輯。

二、健康與貧困的關系分析

貧困不僅是物質的匱乏，而且還包括低水平的教育和健康水平。阿瑪蒂亞·森也認為貧困不僅僅是收入低下，更是基本能力的剝奪和機會的喪失，包括受教育權利的剝奪、疾病的沖擊等。貧困具有動態性，對同一家庭來說，外在因素的改變可能使其從非貧困陷入貧困，或從貧困中解脫出來。而從教育與健康人力資本的角度審視貧困體現了貧困概念的動態性特征，即：改變未來收入擺脫貧困的能力。因此健康被剝奪是貧困的一種形式，也是導致收入貧困的重要原因。

健康是一種投資品，健康的投入越多，人們自身積累的健康人力資本就越多，保持健康狀況也就越持久。由此可用于工作時間的增多以及工作效率的提高將會帶來收入的增加。這些健康投資的收益即疾病損失的避免、收入的增加又進一步促進健康水平的提高和健康投入的增加，從而形成健康與福利之間形成的良性循環。

同時健康又是一種易耗品，健康的負向沖擊——疾病首先意味著直接的經濟損失，包括疾病患者從就診到治愈整個過程產生的醫療費用，如門診費、住院費、檢查費、醫藥費、營養費、康復保健用品等。同時，疾病也會間接的影響家庭的收入水平，具體包括：（1）患者的時間成本，主要是就診本身花費的時間和交通、排隊、預約等時間；（2）患者健康水平欠佳而使得勞動效率及工作能力的降低所帶來的收入的減少；（3）家屬及親友圍繞患者就診所發生的交通、誤工、看護、營養、誤餐等間接成本。因此，個人健康是決定家庭人均收入的重要因素（劉國恩等，2004 〔1〕）。不管是直接的還是間接的損失，最終都會導致家庭收入水平的下降，這在國內外研究中均得到了驗證，如坦桑尼亞每例HIV的平均治療花費帶來了人均收入大約8.5%-18.3%的下降（Mead Over，1992 〔2〕）；科特迪瓦工人在患病期間的“虛弱天數”會帶來10%的生產率損失，加納工人則導致11.7%的生產率損失（Schultz和Tansel ，1996 〔3〕）；我國的研究發現，農戶在大病沖擊隨后12年里的人均純收入都會受到顯著的負面影響，這種長期影響甚至可持續大約15年（高夢滔、姚洋，2005 〔4〕）。

健康水平低下既是貧困造成的后果，也是貧困發生的原因。健康的被剝奪使人們喪失了人力資本投資的能力和改善自身境遇的機會，造成了收入的減少，當醫療負擔超過家庭自身的承受能力時，該家庭將陷于暫時貧困。更進一步，從可行能力的視角來看，健康是一種具有重要內在價值的人類最基本的可行能力。如果一個人不具備健康的條件，則其獲得其他的可行能力在很大程度上將受到限制甚至摧毀，尤其是受教育的機會（包括自身和子女）。家庭暫時的貧困會制約家庭在健康和教育兩方面人力資本投資的不足，造成收入獲取能力的缺失和排斥，從而導致相對于收入貧困更為嚴重，持續性更久的能力貧困，形成健康水平低下（疾病）——暫時貧困——收入獲取能力的缺失——能力貧困（長期貧困）——健康水平惡化的惡性循環鏈條。

另外，由于貧困戶有限的支付能力所導致的參與醫療保障、衛生保健和享受基本公共衛生服務等機會的缺失，以及較差的衛生環境及不衛生的食物，再加上政治權利、社會關系、文化方面的制約和排斥，更加劇了疾病對短期、長期貧困的影響過程（見圖1）。

三、健康在貧困代際傳遞間的作用分析

貧困代際傳遞是近年來在西方反貧困理論研究和實踐中提出的，指貧困以及導致貧困的相關條件和因素在家庭內部由父母傳遞給子女，使子女在成年后重復父母的遭遇，繼承父母的貧困和不利因素并將貧困和不利因素傳遞給后代的一種惡性循環鏈（李曉明，2006〔5〕）。一個人的成就或是災難決不是偶然的，它受到個人才能、后天努力和家庭背景等因素的影響。上一代的有利條件或不利條件均可能全部或部分地在下一代中再現。通常情況下，人力資本的一種形式（健康狀況）會對另一種資本（受教育程度）產生正面的影響，而且一種關鍵因素（例如疾病）會通過正面或負面的形式，對不同的資本傳導產生影響。因此，健康沖擊與貧困代際傳遞的關系是一個相互作用和影響的錯綜復雜的網絡，而不是單獨的、孤立的影響。

父母的人力資本存量會對子女后來所取得的經濟和社會地位產生影響。父母的收入狀況在很大程度上決定了他們對孩子的人力資本投資數額，如果父代家庭的受教育程度、健康資本和職業地位都低下，就會影響到孩子成年時的受教育程度以及工資收入，貧困在代際間傳遞的可能性就較大。健康資本是一種重要的代際流動機制，具有較強的促進代際流動的功能，是貧困代際傳遞的運行機制之一。早期的家庭健康沖擊將影響人力資本的形成，并影響子女的產出，并且早期的營養狀況也將對后續的健康、教育、工資以及跨代結果產生影響，從而導致貧困的代際傳遞。

四、代際視角下的貧困與健康的關系

代際關系應該是雙向的互惠關系，包括父代資源對子代的代際傳遞以及子代對父代的代際支持兩個作用方向。一方面，父代的健康負向沖擊——疾病將會通過自上而下的代際傳遞影響其子代的貧困狀況；另一方面，子代自下而上的代際支持又會對老年父母健康，以致老年貧困產生影響。

（一）父代的代際傳遞對子代的健康及其貧困的影響

如果某個家庭最初的財富和收入水平較低，則自身的抗風險能力較弱。與此同時，該類家庭的風險意識也較差，不會主動地進行健康投資，其健康需求往往處于被動保健，即只有在生病時才會尋求醫療服務，醫療保健支出相對缺乏。因此，健康投資的低水平將直接影響健康水平和人力資本的質量的提高，加大了其遭遇疾病的風險。進一步，一旦家庭成員遭遇到疾病，尤其是大病的時候，由于受收入水平低等因素的制約，家庭更是缺乏對基本醫療服務的支付能力。更為嚴重的是，如果沒有醫療保險進行補償，面對高額的醫療醫療費用，許多家庭最及時的反應策略就是減少消費，并動用儲蓄，甚至是變賣家產，這又將進一步降低家庭的生活水平，使其失去維持生活和再生產的基礎，從而對家庭的長期健康人力投資決策行為產生深遠的影響。從長期來看，這些由于疾病帶來的患者本身以及家庭其他成員健康資本的減少將對家庭的未來的收入水平產生不利影響。除此以外，重新配置家庭內部的勞動力資源則是對于間接醫療負擔的應對策略，比如延長未患病的家庭其他成員的勞動時間，讓處于學齡期的子女輟學在家照顧患病者或者外出打工以增加家庭收入。

因此，父代的健康與貧困會通過自上而下的代際傳遞影響到子代的健康資本及其收入狀況。疾病本身意味著健康資本的降低，而且某些疾病可能發生代際遺傳，出生在這些患病家庭中的子代的初始健康資本就落后于人。同時，遭受健康沖擊的父代家庭在健康方面的大量支出會改變其投資行為，擠占子女以后在教育和健康方面的投資，妨礙子代人力資本的積累，從而限制子代收入獲取能力的提高，加大子代陷入貧困的概率。因此這在孫昂，姚洋（2006）〔6〕的研究中得到了驗證，其研究發現農戶中勞動力的大病沖擊會直接降低家庭勞動力的健康狀況和勞動力質量而降低收入，從而改變對子女進行人力資本投資的邊際收益，對農戶子女的教育水平產生負影響，這將降低子女未來的期望收入，在長期內導致整個家庭平均收入水平的下降。

（二）子代的代際支持對父代健康及貧困的影響

代際支持是一種非正式的社會支持，主要包括經濟支持以及日常的生活料理兩個方面，它在發展中國家養老體系中起著關鍵作用。

子代自身收入能力的下降一定程度上會影響對老年父母提供的支持，尤其是經濟方面的支持。獲得較好的社會支持的人大體上有較好的健康狀況，社會支持的缺乏會導致死亡率的增加和健康狀況的惡化。中國農村老年人缺乏社會養老保險，正式支持滿足不了養老的需要。基于老年人健康和經濟上的需求，來自成年子女的代際支持就是老年人健康狀況的根本保障。健康狀況較差的老人更可能在經濟需要上未能得到足夠支持，特別是當子代不能提供足夠的代際支持時，對子女提供經濟支持的過度依賴則會給老年人的生理健康帶來負面影響（張文娟等，2004〔7〕）。

而與此同時，收入能力較低的子代家庭為獲得更多的經濟來源，不得不通過延長勞動時間來增加收入時，這又將影響其對父代的日常生活料理以及情感交流。由于日常照料和經濟支持旨在滿足老年人因健康和經濟狀況產生的需求，更易使老人意識對生活失去控制，對外界依賴性增強，因此這兩種支持未必對老年人正向心理健康指標產生直接正面作用（Dean，1989〔8〕）。而情感支持比器械和經濟支持更能夠促進老年人的心理健康，代際支持通過老年人的自我效能、自尊和能力對其心理健康產生間接影響（Silverstein，1996〔8〕），由此子代的代際支持最終會影響到老年父母的心理健康。

老年人本身多病、失能，需要照顧、護理。但是在子代收入能力較低甚至是貧困的條件下，老年人需要的照料和護理往往得不到基本的滿足，老年父母健康風險加大直至引致老年貧困的現象就成為一個極其嚴重的問題。

五、結論

健康沖擊將首先導致直接醫療支出的增加及人力資本投資的減少，進而影響收入獲取能力；反過來，貧困家庭抗風險能力較差，醫療服務的可及性和可得性有限，從而影響健康水平，如此形成健康與貧困的惡性循環。與此同時，父代的健康沖擊首先增大了當代的陷入貧困的概率，并通過對子代人力資本投資的剝奪影響子代的收入獲取能力，從而加大了子代家庭陷入貧困的概率。更進一步，子代自身收入能力的下降一定程度上會影響對老年父母提供的經濟支持和生活照料，加大老年父母的健康風險，并可能導致老年貧困。由此，在社會保障還不健全的情況下，健康的負向沖擊成為父代與子代家庭貧困代際傳遞的因素之一。

那么，如何阻斷這種惡性循環鏈條呢？首先應加大教育和健康等人力資本的投資，增強居民的就業能力和收入獲取能力，從而提高城鄉居民的收入水平，增強自身抵御健康風險的能力。其次，繼續推進醫療保障制度建設，完善基本醫療保險制度，鼓勵發展商業醫療保險，同時發展醫療救助制度，逐步建立健全多層次的、全民覆蓋的醫療保障體系，真正形成正規的健康風險應對機制。再次，強化非正規的健康風險應對機制，利用自身既有的、以親緣為基礎的社會網絡實現生活互助，同時通過儲蓄和貸款等跨期的收入轉移機制平滑風險，使其成為正規的風險應對機制的有力補充。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕 劉國恩，William H. Dow， 傅正泓，John Akin.中國的健康人力資本與收入增長〔J〕.經濟學季刊，2004，Vol.4，No.1

〔2〕 Over M.The Macroeconomics Impacts of AIDS in

Sub-Saharan Africa. Population and Human Resources Department， World Bank， Mimeo， Washington D.C. 1992.

〔3〕Schultz T. and Tansel A. Wage and Labor Supply

Effects of Illness in Cote DIvoire and Ghana： Instrument Variables Estimating for Day Disabled 〔J〕. Journal of Development Economics， 1996，Vol.53，No.2.

〔4〕高夢滔，姚洋.健康風險沖擊對農戶收入的影響〔J〕.經濟研究，2005，（12）.

〔5〕李曉明.貧困代際傳遞理論述評〔J〕.廣西青年干部學院學報，2006，（02）.

〔6〕孫昂，姚洋.勞動力的大病對家庭教育投資行為的影響——中國農村的研究〔J〕.世界經濟文匯，2006，（01）.

〔7〕張文娟，李樹茁.代際支持對高齡老人身心健康狀況的影響研究〔J〕.中國人口科學，2004，（S1）.

〔8〕王萍，李樹茁.農村家庭養老的變遷和老年人的健康〔M〕.北京：社會科學文獻出版社，2011.

〔責任編輯：陳玉榮〕