我院門急診抗菌藥物監測網的應用

林良沫 簡亮 黃春新

·衛生論壇·

我院門急診抗菌藥物監測網的應用

林良沫 簡亮 黃春新

目的分析總結2013年度本院門急診抗菌藥物監測網的應用情況。方法統計2013年1～12月急診科和呼吸科抗菌藥物處方, 分析評價其合理性, 計算每月份的不合理處方張數和比率。統計呼吸科7～12月二藥聯用處方, 分析評價其合理性。結果本院門急診抗菌藥物不合理比率在10%以下, 通過監測網的統計分析作用, 能指導抗菌藥物在臨床的合理使用。結論本院參與門急診抗菌藥物監測網的工作不僅是醫院信息化管理的成功應用, 也是本院參與全國抗菌藥物整治運動的堅決表現。

抗菌藥物；監測網

合理用藥是全球共同關注的重要問題, 尤其在細菌耐藥性日益嚴重的今天, 抗菌藥物的合理使用更是人們努力的目標［1］。2010年, WHO呼吁盡快建立有效的監控體系來監測和促進藥物的合理應用。處方點評是促進合理用藥的重要手段之一。近年來, 衛生和計劃生育委員會(原衛生部)設立了處方點評組, 擬建立衛生和計劃生育委員會(原衛生部)醫院處方點評監測網絡, 旨在加強醫院處方點評和合理用藥信息化指標監測, 建立處方質量持續改進的長效機制, 提高合理用藥水平。監測網主要有開展不合理處方應用研究, 掌握藥物使用現狀與評價規律；開展專項調研, 為處方點評技術文件、管理部門管理措施的制定提供依據；實施規范使用抗菌藥物、血液制品等特殊管理藥物的干預措施, 觀察干預效果等任務。

門急診抗菌藥物監測網于2013年1月正式在本院啟用,每月點評上月的處方, 包括200張門診呼吸科處方和100張急診處方, 并按時上報相關報表和信息。現就2013年1月～12月的門急診抗菌藥物處方點評工作做一下小結。

1 門急診抗菌藥物處方點評細則

1.1處方定義 含有1種或1種以上抗菌藥物的處方。

1.2點評科室 門診處方選擇呼吸科或相關科室, 急診處方包含所有急診科室。

1.3處方抽樣

1.3.1門診處方 本月收集上月所有的呼吸科抗菌藥物處方, 將處方編號上傳給監測網數據上報網站, 由系統隨機抽取200張處方進行點評。由于本院門診已順利開展電子處方,所以采用電子處方點評方案, 可由醫院HIS系統查詢單張處方的全部信息。

1.3.2急診處方 本院急診1～10月還未采用電子處方, 所以應用紙質處方點評方案抽取上月100張處方進行點評。具體方法是從上月第一個完整星期的周一開始, 留取該星期7 d所有符合要求的抗菌藥物處方N張(N≥100), 并由1～N進行編號。在數據上報網站“門(急)診處方抽樣——方式一”界面填寫“處方總數”為N, 填寫“抽樣數”為100張, 然后系統按一定的抽樣方法生成隨機數表, 然后根據隨機數表抽取出與之對應數字編號的處方, 再將處方編號上傳回監測網即可進行點評。

1.4點評依據 根據處方點評監測網提供的《抗菌藥物處方點評指南(試行)》進行點評。

1.5點評內容及意義 包括三方面的內容。①處方信息：包括處方號、科室、年齡、單張處方金額、處方中抗菌藥物金額、處方藥品品種數、處方中抗菌藥物品種數。②臨床診斷：包括臨床診斷、是否有抗菌藥物使用指征、是否存在醫師越權使用抗菌藥物的情況。③用藥情況：包括抗菌藥物通用名、使用是否合理、抗菌藥物分級。

不合理處方原因：包括不規范處方和不適宜處方, 后者含有適應證不適宜、遴選的藥品不適宜、用法用量不適宜等內容。

從點評內容可以統計出關于抗菌藥物不合理使用的情況、抗菌藥物經濟學、抗菌藥物的分級管理及越權使用等方面的數據, 可以對抗菌藥物的合理使用提供重要的參考。

2 1～12月份門急診抗菌藥物不合理使用比率

如表1所示。

表1 1～12月份門急診抗菌藥物不合理使用比率(n, %)

1月份的呼吸科和1、2月份的急診科的處方不合理比率較大。一方面因為監測系統剛開始使用, 工作人員對處方抽樣和點評標準還不夠熟悉, 另一方面1、2月份為呼吸系統疾病高發期, 兒科急診的咽炎、支氣管炎患者增多, 醫生往往給輕癥患者采用靜脈給藥的方式給予抗菌藥物, 導致不合理比率升高。呼吸科則存在咳嗽、胸痛等癥狀未查明病因時就給予抗菌藥物治療的現象。經過藥學部的干預, 從3月份開始兩個科室的不合理比率明顯下降, 均≤5.0%。急診科11和12月份不合理比率上升, 與11月份開始采用電子處方有關。急診科醫生開處方時還有不適應的地方, 造成診斷不全的情況時有發生。而且進入秋冬季, 感染性疾病有所增加。

3 抗菌藥物不合理使用的處方分析與應用

1處方號：285398, 科室：兒科急診, 年齡：4歲, 診斷：咽炎。處方內容：0.9%NS100 ml+頭孢美唑鈉0.75 g, 靜脈滴注, 2次/d, 用3 d。小兒電解質注射液100 ml+炎琥寧80 mg,靜脈滴注, 1次/d, 用3 d。

細菌性咽炎的病原菌主要為溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌, 根據抗菌藥物臨床應用指導原則, 青霉素為首選藥物。可選用青霉素G, 也可肌內注射普魯卡因青霉素或口服阿莫西林, 青霉素過敏者可口服紅霉素等大環內酯類, 其它可選藥物有口服第一代或第二代頭孢菌素。

本處方所選用的頭孢美唑系頭霉素類抗生素, 抗菌作用類似于第二、三代頭孢且兼有抗厭氧菌作用, 屬限制使用級抗生素, 不宜做為首選用藥。另外, 對于輕癥或者順應性良好的患者, 咽炎只需口服給藥即可。如果患者為化膿性咽炎且全身癥狀嚴重或者是順應性差的嬰幼兒, 則可以考慮注射給藥, 醫生需在處方上注明。

2處方號：271312, 科室：急診科, 年齡：41歲, 診斷：右膝感染。處方內容：0.9%NS100 ml+頭孢唑肟鈉3.0 g, 靜脈滴注, 2次/d, 用3 d。0.9%NS250 ml+骨瓜提取物注射液12 ml, 靜脈滴注, 1次/d, 用3 d。

患者右側膝蓋感染, 屬于皮膚及軟組織感染范疇。皮膚及軟組織感染的常見病原菌為金葡菌和化膿性鏈球菌, 治療原則是病灶小而淺表的感染局部用藥即可, 病灶廣泛并伴有全身癥狀的感染則局部和全身同時應用抗菌藥物, 輕者口服,重者靜脈滴注給藥。輕癥者針對常見病原菌進行經驗治療,重癥者應做創面膿液培養和血培養, 根據藥敏實驗調整用藥。首選治療藥物為青霉素類, 如苯唑西林、氯唑西林或者第一代頭孢菌素、紅霉素和克林霉素。在有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌感染時可選用加酶抑制劑的氨卞西林/舒巴坦或者第三代頭孢菌素。本處方診斷為“右膝感染”, 未表明感染嚴重程度。同時使用骨瓜提取物注射液, 估計為骨折并皮膚挫裂傷患者。診斷中未見伴有全身癥狀。宜選用青霉素類或一二代頭孢。如果感染程度不嚴重, 可在靜脈給藥1～2次后改口服給藥。

4 呼吸科二藥聯用情況分析

統計呼吸科2013年7～12月份二藥聯用情況如表2所示。

表2 呼吸科2013年7～12月份二藥聯用情況(n, %)

本院呼吸科二藥聯用的主要指征是肺炎和支氣管擴張伴感染, 符合抗菌藥物臨床應用指導。其中聯用頭孢菌素類和氟喹諾酮類13例, 占56.5%, 其次為聯用頭孢菌素類和氨基糖苷類3例, 占13.0%。以下是處方分析：

1處方號：1688383, 科室：呼吸科, 年齡：81歲, 診斷：雙側肺炎。處方內容：0.9%NS100 ml+頭孢曲松鈉2.0 g, 靜脈滴注, 1次/d, 用3 d。依替米星氯化鈉注射液100 ml, 靜脈滴注, 1次/d, 用3 d。

社區獲得性肺炎(CAP)的常見致病菌有肺炎鏈球菌、肺炎小球菌、肺炎軍團菌、流感嗜血桿菌等, 社區獲得性耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌較少見。病毒因素則有流感病毒、呼吸道合胞病毒等引起的感染, 是沒有抗生素使用指征的。對未曾使用抗生素治療的門診患者的CAP治療, 本院呼吸科使用較多的抗生素為硬脂酸紅霉素和克林霉素, 其次為左氧氟沙星和第二代口服頭孢類藥物, 符合指導原則的規定。對重癥或者高齡患者, 在明確有二藥聯用的指征下可以聯合使用β-內酰胺類和氟喹諾酮類抗生素或者β-內酰胺類和氨基糖苷類抗生素。但是由于老年人肝腎功能減退, 應避免使用腎毒性較大的氨基糖苷類抗生素。

5 門急診抗菌藥物監測網的意義

根據統計出來的抗菌藥物不合理使用比率及主要問題, 本院藥學部會分析各方面的原因并及時與臨床醫生溝通, 起到規避不合理使用抗菌藥物的作用。并且嚴格加強抗菌藥物分級管理制度, 減少醫生越級使用高級別的抗生素, 從而遏制抗生素的濫用, 減緩細菌耐藥性的發生。比如建議醫生對咽炎或者是其他輕癥患者盡量避免靜脈注射給藥, 一來可降低這種高風險給藥途徑帶來的不良反應, 如過敏、輸液反應等, 二來也可減輕患者的經濟負擔, 簡化治療程序。另外還建議醫生酌情使用限制使用級和特殊使用級的抗菌藥物, 非緊急情況不得越權使用并且只在符合二藥聯用的情況下使用兩種抗生素。

隨著我國人民生活水平的提高和健康意識的增強, 對于提高醫療機構合理用藥水平的要求也越來越高。通過在全國范圍內開展標準化的集中處方點評工作, 即監測網的應用普及, 將為構建藥物合理應用評價體系建立良好的基礎, 并且在貫徹落實法律法規要求、規范醫生用藥行為、保障醫療安全、改善醫患關系、促進藥物合理經濟使用等方面將發揮重要的作用, 為政府行政部門及醫院管理部門提供科學的管理建議, 進一步促進合理用藥［1］。

本院參與門急診抗菌藥物監測網的工作不僅是醫院信息化管理的成功應用, 也是本院參與全國抗菌藥物整治運動的堅決表現。作者所錄入的數據和其它各個醫院的數據一起上報給衛生部, 是了解全國抗菌藥物使用的重要資料, 同時對醫務工作者也起到很好的指導作用。

［1］ 陳世才, 張桂云.我院抗菌藥物處方點評的實踐與效果.中國當代醫藥, 2009(17):167-168.

Application of antibiotics monitoring net in our hospital

LIN Liang-mo, JIAN Liang, HUANG Chun-xin.Hainan People’s Hospital, Haikou 570100, China

ObjectiveTo analyze and summarize the application of the antibiotics monitoring net in 2013 in our hospital.MethodsCounting up the antibiotics prescriptions in Emergency Department and the Pneumology Department to evaluate the rationality of those prescriptions and calculate the ratio of irrational prescriptions in every month to evaluate the rationality of using two kinds of antibiotics in one prescription in the Pneumology Department.ResultsThe ratio of irrational prescriptions was under 10% every month, through the application of the antibiotics monitoring net, the use of antibiotics can gradually reach rational level.ConclusionOur participation in this antibacterial drug monitoring network is not only a successful application of hospital information management, but also a resolute performance of our hospital participating in the national antimicrobial exorcism.

Antibiotics; Monitoring net

2014-03-31］

570100 海南省人民醫院