250例原發性宮縮乏力高危因素流行病學調查

張應團 趙云燕 勞永霞 郭岑 伍伶俐

250例原發性宮縮乏力高危因素流行病學調查

張應團 趙云燕 勞永霞 郭岑 伍伶俐

目的找出原發性宮縮乏力的高危因素, 以制定原發性宮縮乏力高危妊娠評分表。方法回顧性分析本院250例原發性宮縮乏力產婦, 通過流行病學調查的方法, 根據原發性宮縮乏力診斷標準,將第一產程時間作為原發性宮縮是否乏力的一個計量, 將年齡、體重等一系列因素作為影響宮縮乏力的因子, 設定P為第一產程時間, P1為年齡, P2為孕次, P3為孕周, P4為身高, P5為體重, P6為并發癥(虛擬變量), P7為新生兒體重。作者以P為因變量, P1～P7為自變量, 使用多遠線性回歸分析它們之間的關系。結果原發性宮縮乏力與合并并發癥、孕次、孕周、年齡五個因素有關, 與孕婦身高、體重以及新生兒出生體重幾乎沒有影響。結論影響最大的因素依次為：合并并發癥、孕次、孕周、孕婦年齡。

原發性宮縮乏力；高危因素；流行病學

宮縮乏力是導致孕產婦難產和產后出血的重要原因之一, 根據乏力出現時間的不同可分為原發性宮縮乏力和繼發性宮縮乏力兩種類型［1］。繼發性宮縮乏力是指產程開始時宮縮正常, 隨著產程的進展, 子宮收縮力逐漸下降, 產程減緩甚至停滯。由于原發性宮縮乏力患者在產程早期產力就開始出現不足, 因此極易認為是假臨產而護忽略了對其治療, 因此其危害較繼發性宮縮乏力大, 且原發性宮縮乏力患者產后子宮收縮功能在短時間內很難恢復, 由其造成的產后出血危害性更大。另外, 原發性宮縮乏力的患者, 由于產程進展緩慢體力過渡消耗加之精神緊張進食量減少容易引發產時酸中毒, 造成胎兒宮內窘迫, 增加了剖宮產的發生率。

原發性宮縮乏力對母嬰健康具有較大的危害作用, 找出其高危因素, 指導臨床工作, 具有重要的理論和現實意義。本研究旨通過流行病學調查結果并分析導致原發性宮縮乏力的影響因素, 從而找到預防和控制原發性宮縮乏力的干預措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011～2013年在本院分娩符合原發性宮縮乏力診斷的產婦250例, 其中年齡在20～35歲之間, 孕周36～38周, B 超檢查無明顯胎兒畸形, 孕產婦無內外科并發癥尤其是內分泌疾病的發生, 作病例組。在排除患有原發性及繼發性宮縮乏力的患者的其他研究對象中, 根據納入的病例的情況, 選擇年齡相同, 孕周一致的孕產婦作為對照組。

1.2診斷標準 原發性宮縮乏力的診斷參照《脈沖式靜滴催產素治療原發性宮縮乏力 100例臨床觀察》一文, 定義為從第一產程開始, 子宮收縮功能即低下, 胎心監護：宮縮間歇時間＞5 min, 持續＜25 s, 宮縮時宮腔壓力＜30 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)［2］。

1.3方法

1.3.1資料收集方法采用自編問卷收集符合本研究納入標準和排除標準的產婦。在問卷調查前, 對參加本研究資料收集員進行培訓, 并于培訓結束后對資料收集員進行筆試考試和考核, 資料收集員考試考核合格后才允許其對產婦進行問卷調查。在向產婦進行調查時, 注意問卷調查期間說話的方式和方法, 嚴格按照統一的指導語進行, 告知產婦本研究僅作科學研究, 完全保密, 減少產婦的顧慮而影響資料的真實性。

1.3.2資料收集內容 對納入的所有研究對象問卷調查以下內容：①一般情況：年齡、民族、婚姻、文化程度、職業等。②生活行為：飲食情況、吸煙及被動吸煙情況、有無飲酒、運動情況等。③妊娠情況：孕次、產次、有無既往病及遺傳病史、月經初潮年齡、末次月經時間、有無手術史(尤其是子宮手術史)、是否雙胎妊娠、有無羊水過多、是否有產科合并及并發癥(如妊娠期高血壓)、產前有無用藥等。孕前B超檢查孕婦的子宮有無畸形。④體格檢查：測量孕婦的身高、體重、腰圍、臀圍, 所有體格檢查均重復測量3次, 取其平均值。⑤妊娠結局資料的收集：新生兒出生體重、有無宮內感染、胎盤大小、新生兒性別、Apgar評分、臍血血氣pH、分娩方式、有無產后出血、產程有無延長等。

1.4分析方法病例組和對照組的一般人口學特征, 健康相關行為(運動、飲食、吸煙、飲酒), 本次妊娠情況、體格檢查資料、妊娠結局情況、實驗室檢查資料等的比較。

2 結果

表1 影響原發性宮縮乏力的因素分析

第一產程時間是孕婦原發性宮縮強弱的一個外在體現,據原發性宮縮乏力的診斷標準, 宮縮乏力的臨床表現主要體現于第一產程時間延長, 第一產程時間越長, 宮縮強度越弱,故將其作為自變量, P為第一產程時間, P1為年齡, P2為孕次, P3為孕周, P4為身高, P5為體重, P6為并發癥(虛擬變量), P7為新生兒體重。我們以P為因變量, P1～P7為自變量, 進行線性回歸, 用Eviews回歸結果見表1。

從表1可見：P1、P2、P3、P6均有顯著差異性, 由此得知:孕婦身高、體重及新生兒體重對第一產程時間幾乎沒有影響。影響最大的因素依次為：合并并發癥、孕次、孕周、孕婦年齡。合并并發癥是導致原發性宮縮乏力的重要因素；孕次越多, 第一產程時間越短, 原發性宮縮乏力概率越小；孕周越長, 第一產程時間越長, 原發性宮縮乏力概率越大；年齡越大,第一產程時間越短, 原發性宮縮乏力概率越小。

3 討論

3.1原發性宮縮乏力的發生機制還未完全闡明, 以往研究發現原發性宮縮乏力多發于子宮發育不良, 羊水過多, 巨大胎及初次妊娠剖宮產的經產婦, 認為子宮形態異常及肌纖維發育不良可能是原發性宮縮乏力的重要原因［3］。孕婦血清低鈣水平與原發性宮縮乏力存在一定的相關性, 產時給予鈣劑補充可顯著增強患者的宮縮節奏, 改善子宮收縮乏力狀態［4］。另外, 子宮脂肪浸潤, 也是導致宮縮乏力的原因之一［5］。產時激素分泌不足也可以引起原發性宮縮乏力。產程的正常進展有賴于激素的調節, 一旦發生內分泌紊亂, 子宮則無法按照正常節奏收縮, 最終導致了宮縮乏力的發生［6］。

3.2妊娠并發癥是導致原發性宮縮乏力的重要因素 妊娠并發癥可從不同方面影響子宮收縮。本研究中, 常見并發癥有妊娠高血壓疾病、貧血、前置胎盤等。如妊娠高血壓疾病,研究資料表明血管內皮損傷及其所釋放的一系列血管活性物質在妊娠高血壓疾病中起主要作用, 其中一氧化氮產生減少,被認為是影響妊娠高血壓疾病病理生理變化的關鍵因素, 被認為具有促進保護一氧化氮生成的保護性因子的前列環素,也隨之減少［7］。前列環腺素是由共同的前體環內過氧化物轉化而來。前列腺素減少, 可導致子宮收縮乏力。另, 缺鈣與妊娠期高血壓疾病有明確的關系。子宮平滑肌的收縮調節通路以細胞內游離鈣離子濃度上升為起點。子宮肌收縮是以肌原性為主, 宮縮的基本物質為收縮蛋白、ATP、ATP 酶、鈣離子。子宮肌細胞質內排列縱形的粗、細肌原微絲, 粗肌原微絲內含肌纖維蛋白和肌凝蛋白, 細肌原微絲內含原凝蛋白,在其作用下使肌纖維蛋白與肌凝蛋白結合令粗肌原微絲短縮而引起肌肉收縮即子宮收縮。當Ca 濃度降低時, 細胞內外鈣通道不能啟開, 細肌原微絲的原凝蛋白掩蓋著粗肌原微絲的肌纖維蛋白和肌凝蛋白的結合點使之不能結合而引起收縮, 從而造成宮縮乏力發生［8］。

3.3孕次、年齡與原發性宮縮乏力的關系 妊娠的次數、孕婦的年齡與妊娠分娩相關, 可能與孕婦的精神因素有關。近幾年來人們越來越重視精神因素, 在分娩過程中的作用,明確提出產力、產道、胎兒、精神四要素。產婦的精神狀態影響宮縮和產程進展［9］。初產婦、年齡小, 對首次妊娠分娩缺乏經驗、平素對疼痛耐受力差、對首孕胎兒分娩健康的期望值較高、對醫院醫生環境恐懼等, 容易產生焦慮、緊張和急躁情緒, 在臨床上表現為宮縮乏力、產程異常、社會因素剖宮產增高、產后出血等。孕次越多, 第一產程時間越短,原發性宮縮乏力概率越小［10］。

3.4孕周與原發性宮縮乏力的關系 從本研究中發現, 在參與統計的20～35歲孕產婦組中, 年齡越大, 第一產程時間越短, 原發性宮縮乏力概率越小。關于分娩的原因, 從來學說紛紜, 現在一般認為母體的分娩發生是由機械性擴張、神經及激素等多種因素互相聯系、協調而促成的。其中激素包括縮宮素、孕激素、雌激素、前列腺素、腎上腺皮質素等,雌激素、前列腺素對子宮收縮有正面影響, 可致子宮收縮,分娩發動, 此類激素的缺乏, 或子宮對這些促進宮縮的物質敏感性降低, 以及雌性激素與不足致縮宮素受體量減少, 會致妊娠繼續, 孕周延長, 從另方面, 胎兒腎上腺發育未成熟時, 胎兒胎盤單位合成與分泌硫酸表雄酮量少, 致宮頸成熟度欠佳, 亦可引起原發性子宮收縮乏力發生［9］。

3.5孕婦身高、體重及新生兒體重并非是原發生宮縮乏力的相關因素質 經研究, 孕婦身高、體重及新生兒體重對第一產程時間幾乎沒有影響, 其原因可能為此類孕婦其體內激素正常, 子宮能發動正常宮縮, 其發生難產等因素為繼發性因素。如巨大胎, 因子宮肌纖維過度伸展, 使子宮肌纖維失去正常收縮力, 導致子宮收縮乏力, 易發生產后出血、肩難產等, 此種子宮收縮乏力常為表現為繼發性, 非原發性宮縮乏力表現。

綜上所述, 原發性宮縮乏力的高危因素, 根據其影響大小, 依次為：合并并發癥、孕次、孕周、孕婦年齡。原發性宮縮乏力對母嬰健康具有較大的危害作用, 雖其發病機制還未完全闡明, 但該病又具有良好的治療效果, 因此通過流行病學調查的方法及時發現原發性宮縮乏力的高危因素。根據高危因素對孕產婦進行原發性宮縮乏力的風險評分, 進一步篩查出高危人群, 在臨床實踐中密切關注并及時治療該類人群, 可以顯著降低產后出血率, 改善母嬰妊娠結局［11］。

［1］ 王金娥, 義小娟, 閆成貴.子宮收縮乏力臨床識別與處理的體會.基層醫學論壇, 2004(1):32-33.

［2］ 王隨琴, 薛荷蘭, 袁秀紅.脈沖式靜滴催產素治療原發性宮縮乏力 100例臨床觀察.延安大學學報(醫學科學報)2008(04):28.［3］ Landon MB, Leindecker S, Spong CY, et al.The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol, 2005, 193(3):1016-1023.

［4］ 朱俏, 陳錦妍, 潘燕珍.血清鈣濃度與宮縮乏力相關性臨床觀察.海南醫學, 2010(9):33-34.

［5］ 顧美皎, 戴鐘英, 魏麗惠.臨床婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社, 2001:65.

［6］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2007:181.

［7］ 顧美皎.現代婦產科學.第1版.北京: 人民軍醫出版社, 2002:133.

［8］ 王得玲, 劉榮.血鈣濃度降低與宮縮乏力.實用婦產科雜志, 1997, 13(5):244-245.

［9］ 謝幸.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013:179, 188.

［10］ 郎景和.婦產科學新進展.中國協和醫科大學出版社, 2010:54.［11］ 劉國林.小劑量催產素合并米索對原發宮縮乏力的療效觀察.長治醫學院學報, 2006, 20(1):49-50.

2014-04-04］

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