3 894 例手術(shù)流產(chǎn)患者圍術(shù)期用藥分析

張愛(ài)華，馬月靜

(北京市通州區(qū)婦幼保健院藥劑科，北京 101101)

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救方法，采用的手術(shù)方法包括負(fù)壓吸引術(shù)或鉗夾術(shù)[1]。近年來(lái)，由于計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育等政策以及社會(huì)性觀念的改變、青少年性早熟等社會(huì)因素，導(dǎo)致人工流產(chǎn)人數(shù)呈增多趨勢(shì)。但關(guān)于人工流產(chǎn)的圍術(shù)期用藥情況關(guān)注度卻不高，沒(méi)有較成熟的規(guī)范化用藥方案。筆者現(xiàn)將我院2012 年門(mén)診手術(shù)流產(chǎn)圍術(shù)期用藥情況統(tǒng)計(jì)、分析，旨在為臨床合理、規(guī)范用藥提供參考。

1 資料與方法

利用我院門(mén)診藥房醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，收集2012 年全年門(mén)診手術(shù)流產(chǎn)的病例資料。運(yùn)用Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)、計(jì)數(shù)和排序。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3 894 例手術(shù)流產(chǎn)患者中，3 662 例(94.04%)采取了無(wú)痛方式，均以丙泊酚注射液作為唯一的麻醉藥品;患者年齡16 ～47 歲，小于18 歲19 例(0.46% )，平均(28.3 ±5.7)歲;人均用藥品種數(shù)為(6.80 ±1.572)種;人均用藥金額為人民幣(346.85 ±82.86)元。

2.2 藥物使用情況

抗菌藥物:3 894 例患者中，圍術(shù)期抗菌藥物使用率為96.84%;單次就診人均使用抗菌藥物金額為50.84 元，無(wú)抗菌藥物聯(lián)用情況;以手術(shù)流產(chǎn)(包括稽留流產(chǎn))作為唯一診斷，無(wú)霉菌性陰道炎、泌尿系感染、貧血等聯(lián)合診斷的3 500 例，圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物比例為97.08%，平均時(shí)限為(3.46±1.598)d;抗菌藥物均為術(shù)后口服。無(wú)基礎(chǔ)疾病的3 500 例手術(shù)流產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用藥情況見(jiàn)表1。

表1 3 500 例手術(shù)流產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況

中成藥:3 894 例患者中，有3 829 例次(98.33% )使用了中成藥，人均用中成藥品種數(shù)為2 種，人平均使用中成藥金額為172.43 元。3 829 例次使用中成藥的患者中，98.38%使用理血?jiǎng)?.97%使用婦科外用藥品。3 829 例次中，中成藥使用例次比率前6 位的藥物具體見(jiàn)表2。用藥頻度(DDDs)=該藥品消耗量/該藥物平均日劑量。DDDs 越大，說(shuō)明此種藥物的使用頻率越高。

表2 中成藥使用例次比率排名前6 位的藥物使用情況

注射用間苯三酚:3 894 例患者中，1 694 例次(43.50% )使用了注射用間苯三酚，均為術(shù)前30 min 給藥，給藥方式為肌肉注射。

卡前列甲酯栓:3 894 例患者中，3 632 例次(93.27% )使用了卡前列甲酯栓，使用方法均為卡前列甲酯栓0.5 mg 術(shù)后即刻于陰道后穹窿處放置。

3 討論

3.1 抗菌藥物

手術(shù)流產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥包括術(shù)后感染，故使用抗菌藥物預(yù)防感染是有必要的。預(yù)防圍術(shù)期感染選用抗感染藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)類(lèi)型、常見(jiàn)致病菌、抗感染藥物抗菌譜及手術(shù)部位與抗感染藥物組織濃度分布特點(diǎn)等，選擇抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、組織滲透性好、不良反應(yīng)少、耐藥菌株少并有適當(dāng)?shù)膬r(jià)格效益比的藥物[2]。通常選擇第1 代、2 代頭孢菌素類(lèi)藥物，應(yīng)盡可能避免超廣譜抗菌藥物[3]。婦產(chǎn)科小手術(shù)，術(shù)后一般給予口服抗菌藥物即可，以β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物最佳，預(yù)防用藥時(shí)間為2 ～3 d[4]。我院手術(shù)流產(chǎn)用藥較規(guī)范，沒(méi)有聯(lián)合用藥現(xiàn)象，只是術(shù)后用藥時(shí)限有些偏長(zhǎng)。目前，我院已規(guī)定在沒(méi)有基礎(chǔ)性疾病等特殊情況下，門(mén)診手術(shù)流產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，使用時(shí)限不得超過(guò)3 d。患者住院實(shí)施手術(shù)流產(chǎn)的，在無(wú)基礎(chǔ)性疾病的情況下，嘗試圍術(shù)期不使用抗菌藥物，目前尚無(wú)嚴(yán)重的術(shù)后感染病例發(fā)生。合理使用抗菌藥物，是抑制細(xì)菌耐藥的最有效措施。

3.2 丙泊酚

丙泊酚是一種靜脈短效麻醉藥，具有起效快、麻醉效果好、患者意識(shí)恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于無(wú)痛人流手術(shù)。丙泊酚鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、鎮(zhèn)痛效果弱，故目前臨床多考慮聯(lián)合阿片類(lèi)藥物進(jìn)行麻醉，常規(guī)使用的阿片類(lèi)麻醉藥有芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。聯(lián)合方案各有利弊，芬太尼鎮(zhèn)痛效果尚可，容易有呼吸抑制;舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)，但誘導(dǎo)麻醉劑量偏大，不太容易掌握使用劑量;瑞芬太尼為短效麻醉藥，持續(xù)靜脈滴注體內(nèi)無(wú)蓄積，但代謝迅速，患者蘇醒后易有疼痛感[5-6]。手術(shù)困難或其他原因要求有較高鎮(zhèn)痛效果的流產(chǎn)手術(shù)，住院進(jìn)行人工手術(shù)流產(chǎn)時(shí)，在住院手術(shù)室搶救設(shè)施及相關(guān)人員配備較完善的情況下，采用丙泊酚聯(lián)合阿片類(lèi)麻醉藥的麻醉方案，應(yīng)有效避免麻醉意外的發(fā)生，維護(hù)患者的生命安全。

3.3 中成藥

在人工流產(chǎn)中配合使用抗菌藥物和中成藥，可減少患者術(shù)后感染的幾率。我院手術(shù)流產(chǎn)后98.38%患者使用的中藥理血?jiǎng)现嗅t(yī)治療流產(chǎn)后血證的治療原則[7]。凡以理血藥為主要組成，具有活血祛瘀或止血作用，治療血瘀或出血病證的方劑，統(tǒng)稱(chēng)理血?jiǎng)8]。3500 例無(wú)基礎(chǔ)疾病的人工流產(chǎn)術(shù)后使用的理血?jiǎng)┲饕獮榛钛鏊幓蚧钛雎?lián)合補(bǔ)血藥。但許多使用中成藥的醫(yī)生沒(méi)有中醫(yī)背景，故存在一些中成藥使用不合理的現(xiàn)象，如生化湯的成藥方五加生化膠囊、新生化片等常規(guī)用于手術(shù)流產(chǎn)術(shù)后是不適宜的，生化湯應(yīng)以產(chǎn)后血虛瘀滯偏寒者為宜，產(chǎn)后血熱瘀滯者不宜使用，若惡露過(guò)多、出血不止甚則汗出氣短神疲者禁用。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一些中醫(yī)藥知識(shí)的普及和培訓(xùn)，藥師和臨床藥師更應(yīng)該注意這方面資訊的收集及干預(yù)，保證患者用藥的安全和有效。

3.4 間苯三酚

間苯三酚是一種親脂性非阿托品類(lèi)、非罌粟堿類(lèi)純平滑肌解痙藥，能直接作用于富含平滑肌纖維的器官，如子宮及胃腸道和泌尿生殖道異常痙攣的平滑肌，使其松弛，對(duì)生理收縮的平滑肌作用較小，且血漿半衰期(t1/2)約15 min，起效迅速，無(wú)蓄積，48 h后組織內(nèi)只留少量藥物，不良反應(yīng)少[9]，哺乳期患者應(yīng)用安全[10]。目前，臨床多應(yīng)用米索前列醇置陰道軟化宮頸[11]，但由于其劑型的關(guān)系常需要提前6 ～12 h 或以上甚至多次重復(fù)放置，才能到達(dá)預(yù)期效果，用于門(mén)診手術(shù)流產(chǎn)很受限制。近年來(lái)，間苯三酚應(yīng)用到手術(shù)流產(chǎn)的病例逐年增多，鎮(zhèn)痛效果明顯，可有效干預(yù)防不良反應(yīng)、適當(dāng)減少麻醉藥品用量，且不影響子宮收縮及術(shù)后子宮恢復(fù)，可有效松弛宮頸、減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等[12-18]。考慮到患者的經(jīng)濟(jì)因素，目前我院間苯三酚主要應(yīng)用于一些宮頸條件不是很好的患者，如瘢痕子宮妊娠(剖宮產(chǎn)術(shù)后)、哺乳期妊娠、手術(shù)年齡偏小等。臨床反饋，間苯三酚在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、減少患者痛苦、降低手術(shù)難度和手術(shù)并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.5 卡前列甲酯栓

卡前列甲酯栓是前列腺素F2a(PGF2a)的衍生物，主要靶器官是子宮，對(duì)子宮底平滑肌有明顯興奮作用，有收縮子宮的作用，對(duì)宮頸肌肉有松弛作用，可擴(kuò)張宮頸[19];可加強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)子宮殘留物排出[20]，也可以促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇迅速關(guān)閉，達(dá)到藥物止血、減少手術(shù)出血量的顯著效果。由于卡前列甲酯栓松弛軟化宮頸的效果不穩(wěn)定[21]，腹瀉的不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程。目前，我院基本不用于術(shù)前軟化宮頸。術(shù)后給予卡前列甲酯栓可達(dá)到收縮子宮，促進(jìn)術(shù)后止血和促進(jìn)子宮殘留物排出，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥和二次宮腔侵入性操作效果明顯。

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