注射用利福平治療糖尿病合并肺結(jié)核45 例臨床療效觀察

梁 珍，汪 胤，劉軼群，唐碩潤

(湖南省結(jié)核病醫(yī)院，湖南 長沙 410000)

隨著人們生活水平及生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年遞增，糖尿病患者易感染結(jié)核分枝桿菌，與正常人相比感染概率可增加2 ～4 倍[1]。我國是全球22 個結(jié)核高發(fā)地區(qū)之一，結(jié)核病的患病人數(shù)居全球第二[2]。糖尿病和結(jié)核兩種疾病可以互相誘導(dǎo)、互為因果，兩病并發(fā)在臨床較常見，呈逐年增加趨勢，且具有痰菌陽性率、空洞率高的特點[3]。在以往的抗結(jié)核治療中，利福平發(fā)揮了巨大作用。但由于利福平穩(wěn)定性較差，以往主要以膠囊為主，隨著工藝水平的提高，穩(wěn)定性較好的注射用利福平已市場化生產(chǎn)。本研究中對我院收住的80 例2 型糖尿病合并肺結(jié)核患者采用注射用利福平治療，評價其臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010 年2 月至2012 年2 月住院的2 型糖尿病合并肺結(jié)核患者80 例，均為初治肺結(jié)核患者，隨機分為治療組和對照組。治療組45 例，男36 例，女9 例;結(jié)核菌陽性者19 例。對照組35 例，男17 例，女18 例;結(jié)核菌陽性者17 例。納入標(biāo)準(zhǔn):肺結(jié)核的診斷應(yīng)符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核科學(xué)會制訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，2 型糖尿病的診斷符合美國糖尿病協(xié)會(ADA)2007 版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn);年齡18 ～65 歲;痰涂片陽性或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性;胸部X線攝片片顯示有活動性病變。排除標(biāo)準(zhǔn):已經(jīng)開始抗結(jié)核治療，規(guī)律化學(xué)治療已滿1 個月;孕婦或哺乳期婦女;嚴(yán)重的肝、腎、心血管系統(tǒng)疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變。

1.2 治療方法

糖尿病治療:在適當(dāng)控制飲食的基礎(chǔ)上，2 型糖尿病空腹血糖低于11.0 mmo1 /L 者選用口服降糖藥治療(12 例)，空腹血糖高于11.0 mmol/L 者選用胰島素降糖治療。

抗結(jié)核治療:治療組給予異煙肼片(汕頭金石制藥總廠，批號為120209，規(guī)格為0.1 g/粒)0.3 ～0.4 g，每日1 次口服;乙胺丁醇0.75 ～1.0 g，每日1 次口服;吡嗪酰胺1.5 g，3 次/天口服;利福平滅菌粉末(維夫欣，重慶華邦制藥股份有限公司，批號為20120192，規(guī)格為0.45 g/支)0.45 ～0.6 g，每日1 次靜脈滴注。對照組給予異煙肼0.3 ～0.4 g，每日1 次口服;乙胺丁醇0.75 ～1.0 g，每日1 次口服;吡嗪酰胺片(華北制藥集團有限責(zé)任公司，批號為3120207，規(guī)格為0.25 g /粒)1.5 g，分早、中、晚3 次口服;利福平膠囊(成都天臺山制藥有限公司，批號為120102，規(guī)格為0.15 g /粒)0.45 ～0.6 g，每晚睡前口服。9 個月后評價療效。

1.3 觀察項目及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

一般情況:治療過程中詳細(xì)觀察并記錄患者的癥狀、體征及不良反應(yīng)情況。實驗室及影像學(xué)檢查:治療期間監(jiān)測患者每日空腹血糖，每月查痰涂片查結(jié)核菌、痰結(jié)核菌培養(yǎng)、胸部X 線攝片或肺部CT 檢查以評價療效，查肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等評價藥物不良反應(yīng)，患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退、鞏膜黃染等不適時，隨時復(fù)查肝功能。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):痰菌轉(zhuǎn)陰指接受本方案治療后，痰菌連續(xù)2個月為陰性而后不再復(fù)陽者。評定參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床治療指南(結(jié)核病分冊)》，病變范圍以所有病灶相加后所占肺野數(shù)計算。病灶，完全吸收為病灶完全吸收;顯著吸收為病灶吸收不少于原病灶的1 /2;吸收為病灶吸收少于原病灶1/2;不變?yōu)椴≡顭o明顯改變;惡化為病灶擴大或播散。以完全吸收、顯著吸收及吸收合計為有效，不變及惡化計為無效。空洞，閉合:空洞閉合或阻塞閉合;縮小為空洞縮小不少于原空洞直徑的1 /2;不變?yōu)榭斩纯s小或增大少于原空洞直徑的1 /2;增大為空洞增大大于原空洞直徑的1/2。以閉合和縮小計為有效，不變和增大計為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示，采用t 檢驗和χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 空腹血糖

結(jié)果見表1。可見，兩組治療前及治療1 個月空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);治療2 個月空腹血糖比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

表1 兩組患者治療前后空腹血糖比較(± s，mmol /L)

表1 兩組患者治療前后空腹血糖比較(± s，mmol /L)

時間治療前治療1 月后治療3 月后治療6 月后治療9 月后治療組( n=45)10.88 ±2.69 9.46 ±1.78 10.28 ±2.42 8.35 ±1.79 6.14 ±1.17對照組( n=35)11.25 ±2.87 10.67 ±2.49 9.54 ±1.95 10.19 ±2.21 8.21 ±1.56 t 值P 值0.897 1.346 1.579 2.684 3.481＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01

2.2 痰菌陰轉(zhuǎn)

療程6 個月時，治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率為80.00%，高于對照組的68.57% (P ＜0.05);療程結(jié)束時，治療組痰菌陰轉(zhuǎn)為95.56%，高于對照組的80.00%(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者6 個月時痰菌陰轉(zhuǎn)率比較[例(%) ]

2.3 病灶

療程結(jié)束時，治療組病灶吸收有效率為91.11%，高于對照組的65.71%(P ＜0.05)。提示治療組肺部病灶吸收速度明顯快于對照組，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者療程結(jié)束時病灶變化比較[例(%) ]

2.4 臨床表現(xiàn)

治療組的發(fā)熱、盜汗、咳嗽等臨床癥狀改善明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05)，且治療組多在1 個月內(nèi)改善，改善速率快于對照組，見表4。

表4 兩組患者臨床表現(xiàn)改善比較[例(%) ]

2.5 不良反應(yīng)

療程結(jié)束時，對兩組肝功能損害、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率作比較，治療組明顯低于對照組(P ＜0.05)，兩組白細(xì)胞下降及皮疹的發(fā)生率比較無差異，見表5。

表5 兩組患者藥物不良反應(yīng)對比[例(%) ]

3 討論

肺結(jié)核與糖尿病兩種疾病合并存在時，肺結(jié)核可加重糖尿病的代謝紊亂，又促進了結(jié)核病的進展。肺結(jié)核有中毒癥狀時，機體胰島素的需求量增加，可加重糖尿病，引發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。而糖尿病的糖脂代謝紊亂又是促進結(jié)核病發(fā)生的主要機制。當(dāng)血糖升高時，造成的酸性環(huán)境使抗體形成減少，免疫功能下降，有利于細(xì)菌的繁殖和生長。當(dāng)脂肪代謝失調(diào)時，脂肪動員活躍，三酰甘油增多，有利于人型結(jié)核菌的生長繁殖。因此兩病互相影響，互為因果。血糖控制欠佳的糖尿病合并結(jié)核患者，肺部空洞率、痰菌陽性率均較單純結(jié)核患者高[4]。糖尿病可延長痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)時間，Dooley 等[5]研究表明，合并糖尿病的結(jié)核病患者較單純結(jié)核病復(fù)發(fā)率高(20%對5.3%)，耐多藥率高(17.7%對8.4%)。因此，糖尿病合并肺結(jié)核的治療具有挑戰(zhàn)性。

利福平作為抗結(jié)核治療的一線用藥，其強大的殺菌和抗菌作用在結(jié)核病的控制中舉足輕重，同時在短程抗結(jié)核中使用利福平的患者容易引起肝損害[6]。肺結(jié)核的治療關(guān)鍵是要保證藥物的生物利用度，同時避免肝損害。注射用利福平(維夫欣)在穩(wěn)定性和生物利用度方面均優(yōu)于口服制劑利福平膠囊[7]，且與進口制劑在肺結(jié)核的療效、安全性及耐受性方面均無差異。本研究結(jié)果顯示，療程結(jié)束時，治療組在血糖控制、痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶變化及臨床癥狀改善方面均具有優(yōu)勢;而不良反應(yīng)方面，治療組的肝臟損害率、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組。維夫欣在糖尿病合并肺結(jié)核控制方向體現(xiàn)的優(yōu)勢，與血糖的良好控制有著重要關(guān)系。從治療后6個月，治療組血糖較對照組血糖控制較好。2 型糖尿病是一種慢性低度炎癥性疾病，炎性因子C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素2(IL -2)、腫瘤壞死因子α(TNF -α)在糖尿病患者中增高，且與血糖水平相關(guān)[8]，炎癥狀態(tài)控制后，高血糖可緩解。一方面，注射劑利福平血藥濃度比口服制劑高，結(jié)核中毒癥狀控制快，炎癥因子減少，利于血糖控制有關(guān);另一方面，注射劑利福平胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低，對患者飲食影響小，便于患者飲食控制也有一定關(guān)系。總之，注射用利福平相比于口服制劑利福平在糖尿病合并肺結(jié)核治療方面具有起效快、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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