濕毒清膠囊聯合依諾沙星預防膀胱壁瓣輸尿管成形術術后感染40 例

謝 淼，沙 文，崔慶明

(河南省濮陽市油田總醫院泌尿外科，河南 濮陽 457001)

大部分輸尿管損傷都是醫源性的，多由腹腔手術造成[1]。醫療手術過程中一般又較難及時發現對患者輸尿管的無意損傷，通常患者在接受完手術后出現了發熱、感染或腰部不適的不良癥狀后才得以診斷，包括管路狹窄、破損、壞死等，治療不及時可能會引起輸尿功能障礙甚至腎功能障礙等[2]。過去常采用帶蒂大網膜輸尿管成形術修復損傷，但近年來發現，膀胱壁瓣輸尿管成形術療效更好[3]，如何更有效地預防術后感染一直是臨床亟待解決的問題。筆者探討了通過膀胱壁瓣輸尿管成形術治療輸尿管下段損傷的臨床效果，并觀察了依諾沙星聯合濕毒清膠囊對手術并發癥、疼痛癥狀的防治作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2010 年1 月至2013 年10 月在我院接受治療的輸尿管下段損傷患者80 例，均經B 超、排泄性尿量造影或逆行輸尿管造影等檢查確診。將80 例患者隨機分為對照組和觀察組，各40 例。對照組中，男24 例，女16 例;年齡24 ～57 歲，平均(42.4 ±14.1)歲;腹部臟器手術損傷7 例，腹部腫瘤手術損傷7例，盆腔手術損傷6 例;損傷后出現狹窄者13 例，破缺者7 例，無其他類型損傷。觀察組中，男25 例，女15 例;年齡25 ～56 歲，平均(41.3 ±13.4)歲;腹部臟器手術損傷8 例，腹部腫瘤手術損傷7 例，盆腔手術損傷5 例;損傷后出現狹窄者14 例，破缺者6 例，無其他類型損傷。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者經膀胱壁瓣輸尿管成形術治療輸尿管下段損傷。首先在患者硬膜外進行麻醉手術，患者仰臥，于下腹正中處作切口術，要求切口與腹股溝平行，按層分離每層組織，使膀胱前壁及損傷的輸尿管下段能夠被觀察到以便進行手術，使膀胱的頂層和側后層部位游離，在患側膀胱頂壁及前壁作一寬約2.5 cm 的壁瓣，引一牽引線至瓣的末端兩角，使用F16 ～F18 導尿管將膀胱瓣分別包圍起來，圍繞后再縫合起來，因黏膜層較脆弱難恢復，縫合時減少穿過黏膜組織，減弱對患者組織的損傷[3]。拔除導尿管，在近端輸尿管放入雙J 管或輸尿管導管，并經瓣管將其引入膀胱，同時，將導管經膀胱前壁引出體外并固定，吻合瓣管端及輸尿管段端。放置膀胱造口管后縫合膀胱壁，放置引流管[4]。對照組患者在術中和術后靜脈滴注依諾沙星注射液(武漢遠大制藥集團有限公司，國藥準字H10970300，規格為100 mL ∶0.2 g)100 mL 預防感染，每日2 次;觀察組患者在術前3 d 和術后排氣后加用濕毒清膠囊(廣西玉林制藥集團有限責任公司，國藥準字Z45021731，規格為0.5 g/粒)。兩組患者均治療7 d，并隨訪6 個月。

1.3 觀察指標和療效評價標準[5]

住院期間觀察兩組患者感染等并發癥的發生情況。在手術結束后2，6，12 h 時，采用視覺模擬評分法(VAS)用0 ～10 cm 線條對患者疼痛進行評分，0 分表示無疼痛，10 分為無法忍受的最劇烈的疼痛，并記錄不良反應。術后6 個月，利用B 超或逆行造影等手段對患者輸尿管恢復情況進行檢查，觀察兩組患者的臨床療效。顯效為造影顯示輸尿管完全通暢，且排尿功能恢復正常，排尿時無不適感，病患癥狀消失，病情得到很好改善;有效為造影檢查顯示輸尿管基本通暢，患者排尿功能基本不受影響，大部分病患癥狀基本消失，病情基本改善;無效為造影檢查顯示輸尿管異常，排尿有較大的不適感且不通暢，病情基本無改善。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 臨床效果

治療結束6 個月后，兩組患者排尿功能均有不同程度好轉，大部分癥狀消失。兩組臨床療效相當，均非常高(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[例(%)]

2.2 并發癥發生情況

手術后常見的并發癥有感染、腎萎縮、血尿、尿漏等，觀察組總體發生率低于對照組(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后并發癥發生情況比較[例(%)，n=40]

2.3 VAS 疼痛評分

術后2 h，兩組患者VAS 評分相當(P ＞0.05)，且均較低，這與局部麻醉藥物感覺阻滯作用未消失有關。術后6 h，12 h VAS 評分，觀察組均低于對照組(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時點VAS 疼痛評分比較(± s，n=40，分)

表3 兩組患者各時點VAS 疼痛評分比較(± s，n=40，分)

組別觀察組對照組術后2 h 1.4 ±1.1 1.5 ±1.2 VAS 評分術后6 h 3.1 ±1.3△3.9 ±1.6術后12 h 4.2 ±2.1△5.0 ±2.5

2.4 不良反應

治療過程中，觀察組出現皮疹2 例、靜脈炎3 例、惡心和頭暈各1 例，總發生率為17.50%;對照組出現皮疹和惡心各2 例，靜脈炎和失眠各1 例，總發生率為15.00%。兩組患者出現的不良反應均較輕微，總發生率無統計學差異(P ＞0.05)。

3 討論

輸尿管處在腹腔組織內，周圍常纏繞有大量脂肪組織，其受外在傷害產生損傷的可能性較小，一般在單一的腹腔手術中輸尿管受到損傷的概率亦較小。在多項腹腔手術同時進行或者手術中出現大量出血的情況下，手術周野模糊不清，難以辨認輸尿管位置，有可能手術器械操作時造成患者輸尿管的損傷[6]。

輸尿管、膀胱屬于與外界間接相同的管道內壁，術后尿液不斷生成，濕性環境容易發生各種逆行性感染，也容易發生持續性疼痛。依洛沙星屬于第3 代喹諾酮類抗生素，特別適用于由敏感菌引起的泌尿生殖系統感染，包括單純性、復雜性尿路感染、細菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宮頸炎(包括產酶株所致者)，控制泌尿道感染的能力強，不良反應發生率低于左氧氟沙星[7]。濕毒清膠囊由黃芩、白鮮皮、丹參、蟬蛻、生地、當歸、甘草、土茯苓、苦參等9 味中藥組方，主要用于皮膚瘙癢癥屬血虛濕蘊皮膚。方中生地滋陰潤燥，丹參活血化瘀、祛瘀生新，蟬蛻疏風止癢，白鮮皮清熱燥濕、祛風止癢，苦參燥濕解毒，全方具有活血化瘀、清熱涼血、解毒利濕、祛風止癢的功效，適合用于尿路感染的防治。現代藥理研究表明[8]，黃芩、丹參、甘草、土茯苓、苦參對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌、人結核桿菌、綠膿桿菌、傷寒桿菌、甲型鏈球菌、乙型鏈球菌均有明顯的抑菌作用;白鮮皮則對多種真菌具有抑制作用。此外，濕毒清膠囊還具有抗炎、抗過敏、抑制毛細血管通透性、抗缺氧的作用，臨床上治療非淋菌性尿道炎、宮頸炎，效果較優于美滿霉素[9]。

本研究結果顯示，治療后，兩組總有效率均非常高，說明膀胱壁瓣輸尿管成形術治療輸尿管損傷治療效果更好;觀察組患者加用濕毒清膠囊，出現的感染等并發癥顯著少于對照組，說明依諾沙星聯用濕毒清膠囊可更好地控制感染;術后6 h，12 h VAS評分，觀察組均低于對照組，說明濕毒清膠囊具有抗炎止痛的作用。

綜上所述，膀胱壁瓣輸尿管成形術治療輸尿管下段損傷在療效較好，采用依諾沙星聯合濕毒清的患者感染等術后并發癥少、不良反應少，值得推廣。