加味天莪湯聯合米非司酮保守治療異位妊娠40 例

靳志穎

(河北省唐山市豐潤中醫院婦科，河北 唐山 064000)

受精卵在子宮腔以外任何部位著床并發育者稱為異位妊娠，亦稱宮外孕。異位妊娠以輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠的95%左右[1]。異位妊娠是婦科常見急腹癥，且發病率呈上升趨勢，以未婚者及未孕者居多[2]，由此導致的重復異位妊娠和繼發不孕的人數也在增加，嚴重者甚至可能失去生育能力。因此，在治療異位妊娠的同時，保留患者的生育功能尤為重要。隨著血、尿β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測敏感性的提高及高分辨率陰道超聲、腹腔鏡等診斷技術的使用，提高了異位妊娠在未破裂前的診斷率，為其保守治療提供了條件。選擇合適藥物，提高保守治療的成功率尤為重要。我院對未破裂型輸卵管妊娠患者應用加味天莪湯聯合米非司酮治療，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010 年5 月至2013 年1 月有保守治療條件、要求保留生育功能的輸卵管妊娠患者80 例。保守治療指征:參考第7版《婦產科學》擬訂，患者生命體征正常平穩，無腹腔活動性出血表現，無腹痛或者輕微腹痛;超聲顯示附件區妊娠包快直徑小于5.0 cm;血β-HCG 低于2 000 U/L;肝腎功能、血常規、凝血功能均正常;無藥物治療禁忌證;患者要求保留生育能力，要求保守治療。排除標準:參考第7 版《婦產科學》擬訂，患者有血壓下降、脈搏細速等失血表現，或腹痛明顯，查有腹腔活動性出血體征;異位妊娠包快的直徑大于5.0 cm;血β-HCG 大于2 000 U/L;有應用加味天莪湯或米非司酮禁忌證;患者不同意保守治療。將所有患者隨機分為兩組。治療組40 例，年齡24 歲～44 歲，平均(31.8 ±2.12)歲;血β-HCG 500 ～2 000 U/L，平均(1 200 ±50.00)U/L;超聲證實輸卵管妊娠包塊大小2.0 ～4.0 cm，平均(3.0±0.22)cm。對照組40 例，年齡28 歲～48 歲，平均(31.6 ±1.92)歲;血β-HCG 550 ～2 000 U/L，平均(1 150±56.00)U/L;超聲證實輸卵管妊娠包塊大小1.9 ～4.0 cm，平均(2.9±0.28)cm。兩組患者均無明顯內出血癥狀及體征。兩組患者年齡分布及臨床分析危險度方面，經統計學處理，無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者都住院治療，用藥前完善常規檢查，嚴格掌握適應證。對照組使用米非司酮50 mg，每12 h 1 次，口服，連服3 d。治療組在對照組基礎上，于第4 天開始加服中藥加味天莪湯，(組方為天花粉50 g，莪術15 g，三棱10 g，牛膝10 g，桃仁10 g，丹參10 g，赤芍10 g，元胡10 g，蜈蚣2 條)，每日1 劑，水煎，取汁400 mL，分2 次餐后溫服，連服10 d 為1 個療程。兩組患者每5 d 復查血β-HCG 及彩超，以了解β-HCG 值及盆腔包快的大小，以判斷是否有效并指導以后用藥。若臨床觀察癥狀及體征消失，連續2 次血β-HCG 低于3.0 m IU/mL 可以出院。出院后隨訪3 個月，每周復查B 超，觀察盆腔內異位妊娠包塊或血腫包塊吸收的情況。所有患者均在出院2 個月內復診，平均為34.20 d 月經恢復來潮。

1.3 觀察指標

血β-HCG 隔日測1 次，直至血β-HCG 低于3.0 mIU/mL。記錄血β-HCG 下降的程度及降至正常所需的時間;B 超監測每周1 次，動態觀察盆腹腔內異位妊娠包塊變化，監測異位妊娠發生流產或破裂時的情況，記錄盆腔包塊縮小甚至消失的時間。臨床觀察:所有患者嚴格臥床休息，禁止性生活，給清淡、易消化飲食，保持大便通暢;適當抗炎治療;密切觀察患者血壓、脈搏、面色、腹痛及陰道流血情況，注意藥品不良反應。

1.4 療效評定標準[3]

治愈:臨床癥狀及體征消失，盆腔包塊縮小1 /2 以上或消失，后穹隆積液減少或消失，陰道出血停止;連續2 次血β-HCG 小于3.1 mIU/mL，婦科檢查及B 超盆內異位妊娠包塊吸收，或包塊縮小大于1/2 以上。失敗:在治療過程中，β-HCG 值仍不斷升高或維持高值不下降，盆腔包塊不縮小而增大，或出現急腹癥，腹腔內有多量出血需手術治療。

1.5 統計學處理

2 結果

結果見表1?？梢?，治療組血β -HCG 下降時間、盆腔包塊縮小時間明顯短于對照組，治愈率高于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，治療組療效明顯優于對照組。

表1 兩組患者臨床療效比較(± s，n=40)

表1 兩組患者臨床療效比較(± s，n=40)

注:與對照組比較，＊P ＜0.05。

療效[例(%)]組別治療組對照組血 β-HCG 下 降至正常所需時間(d)15 ±5.50 20 ±5.90超聲提示包塊縮小所需時間(d)26 ±14.40 50 ±15.70治愈38(95.00)＊21(52.50)無效2(5.00)19(47.50)

3 討論

中醫學認為，異位妊娠發病機理與少腹宿有瘀滯，沖任、胞脈、胞絡不暢，或先天腎氣不足、后天脾氣受損有關，其病機本質是少腹血瘀實證[4]。其治療原則為破血逐瘀、散結止痛，“疏其氣血，令其條達而至平和。”逆者正治，從者反治。天莪湯方中莪術、三棱、蜈蚣破血逐瘀，配合天花粉散結消腫止痛;牛膝、桃仁、丹參、赤芍、元胡活血化瘀，助莪術、三棱破血之功;諸藥合用，起到破血逐瘀、散結止痛的作用。三棱、莪術具有抗早孕作用[5]。莪術配牛膝組成的復方作用較單味藥更加明顯，莪術的抗早孕作用可能與其抗孕激素作用有關[6]。祖國醫學認為[7]，天花粉可清熱生津、消腫排膿，還能入血分、消瘀血、散結熱，以排膿消腫。天花粉用于妊娠的最早記載是明代《景岳全書》中的“下胎方”，方中天花粉用“三至四兩”，謂之“并下死胎俱效”。因此，天花粉不但可以殺胚，還可以消腫排膿，祛除郁積、包塊。

異位妊娠保守治療的目的是完全清除滋養細胞，同時保留患者的輸卵管功能。近幾年國內研究表明，米非司酮對宮外孕的治療效果顯著，且不良反應較小[8]。采用加味天莪湯聯合米非司酮治療異位妊娠，米非司酮殺胚胎作用明顯，加味天莪湯活血化瘀作用顯著，而活血化瘀是我國僅有的中醫治療方法，能幫助腹腔內血塊及妊娠產物吸收，早期恢復輸卵管通暢，提高宮內妊娠率[9]。中藥西藥合用，起到了協同作用，臨床觀察結果顯示，是保守治療宮外孕的較好方法。

但應考慮到，宮外孕保守治療仍存在一定的風險[10]。持續性異位妊娠是異位妊娠保守治療中最常見的近期并發癥，發生率20% ～30%，其發生與妊娠部位、孕周、血β-HCG 水平等有關，嚴重的持續異位妊娠?？蓪е聡乐氐氖а孕菘硕俅问中g，故對病例的選擇應嚴格把握。

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