產婦及新生兒交接記錄單的設計與應用

楊蘭蘭，王玉霞

（新昌縣人民醫院，浙江新昌 312500）

中國醫院協會發布和實施的《患者安全目標》明確規定，產房與病房之間須有流程管理的具體識別措施、交接規范與記錄文書。自然分娩的產婦在本院住院過程中需經歷產前病房、產房、產后病房，期間患者存在多次的轉運、病情交接等重點環節。以往患者在轉運過程中以口頭交接為主，工作繁忙時常出現交接不清、信息傳遞錯誤，甚至病情遺漏，延誤治療和護理，存在很大的安全隱患。為保證產科護理工作的連續性，實現安全護理，本院產科在護理部的指導下，結合產科實際情況，自行設計產婦及新生兒交接記錄單，并對2012年1月至12月1 255例自然分娩的產婦進行臨床應用，效果較好，現報告如下。

1 方 法

1.1 前期準備 遵循簡單、實用、全面的原則。設計交接單之前對本科室傳統的交接方式進行梳理。交班者根據自己對該產婦的病情及護理掌握情況書寫總結，書寫的方式以主觀描述為主記錄于病情護理記錄單；對交接過程、時間、地點均缺乏相應規定；交接時以病情交接為主，對病例資料及一些特殊物品（藥物、證件）等交于接班者時無相應記錄。對2011年1月至12月1 204例自然分娩病歷資料進行回顧性分析，同時征求產前病房、產房、產后病房護理人員的意見，找出平時交接過程中易發生的問題。根據分析的結果、護理人員意見及產科的工作特點制定相應內容，投放臨床試用1個月，對于不合理之處進行修改，上報護理部批準，臨床正式使用。

1.2 表單設計

1.2.1 設計形式 交接單采用表單形式，為簡潔、直觀地反應患者的狀態，便于護理人員迅速掌握病情，減少書寫工作量，記錄以打鉤、數字填寫和簡單文字描述的方式完成。

1.2.2 設計內容 內容主要有3部分組成：一是產婦信息；二是產婦分娩前后病情變化及新生兒情況；三是記錄交接時間、地點，交接雙方及患方的確認并簽字［1］。內容見表1。

表1 產婦及新生兒交接記錄單

1.3 臨床應用 該表單主要運用于自然分娩的產婦，初產婦宮口開大7～8cm、經產婦宮口開大4～5cm 時，或病情變化需隨即送入產房者。由產前病房護理人員填寫產前病房與產房病情交接內容并隨帶此單護送產婦入產房，產房護理人員根據表單內容逐項復核，交接雙方及患方簽字確認；產婦胎盤娩出后在產房觀察2h，病情穩定，由產房護理人員填寫產房與產后病房病情交接內容并隨帶此單護送產婦入產后病房，產后病房護理人員根據表單內容逐項復核，交接雙方及患方簽字。特殊病情處理及檢查可在特殊記錄內或相應的備注欄內注明，交接單由產后病房護理人員保存于病歷內，以備檢查與監督。用藍黑鋼筆填寫，無涂改、膠粘、刀刮，字跡清晰，內容真實、完整。交接后三方簽字確認為交接工作完成，交接時發現問題責任由交方承擔，交接后出現問題責任由接方承擔。

1.4 使用效果評價

1.4.1 評價指標 病情交接不清、遺漏：表現有孕產次、孕周、宮口大小、先露高低、產后出血量等需用數字表示的項目發生混淆、前后不一致；妊娠合并疾病、并發癥、特殊的臨床表現、特殊藥物使用情況、靜脈通路、留置導管未交接。信息傳遞錯誤：表現有產婦姓名、年齡，新生兒性別、體重、證件傳遞錯誤。書寫時間、交接時間：書寫時間即所記錄的時間為護理人員從核實產婦的基本信息開始計時，直到交接單書寫完畢為止；交接時間即所記錄的時間為交接雙方從核實產婦的基本信息開始計時，對所有交接內容、物品進行逐項交接并核對，三方確認無誤簽字為止。護理人員滿意度、產婦滿意度。

1.4.2 評價方法 對使用交接單前1 204例自然分娩產婦與使用交接單后1 255例自然分娩產婦在交接過程中相關問題發生率進行統計；使用護理交接單前后分別隨機抽取100例產婦，采用跟蹤法，對護理人員書寫、交接過程的時間進行測定并記錄；使用護理交接單前后分別隨機抽取100例產婦進行護理滿意程度調查，并對相應護理人員進行滿意度調查。

1.5 統計學方法 所有數據輸入SPSS 17.0統計軟件包，采用檢驗。

2 結 果

2.1 應用交接單前后相關問題發生率比較 見表2。

表2 應用交接單前后相關問題發生率比較

2.2 交接單應用前后書寫及交接時間 交接單應用前護理人員書寫及交接時間平均（5.3±0.8）min／份，使用后平均（1.5±0.5）min／份。

2.3 交接單應用前后產婦及護理人員滿意度 交接單應用前產婦滿意度為93.7%、護理人員滿意度為80%，使用后產婦滿意度為98.1%、護理人員滿意度為98%。

3 體 會

3.1 設計產婦及新生兒交接單的必要性 本院是一所綜合性醫院，受人力、物力等條件的限制，產前病房完成正常孕產婦收住，還肩負產科危急癥及門診產婦的處理；產房完成日常自然分娩外，還需到手術室協助剖宮產分娩手術；產后病房完成母嬰同室護理工作，還參與危重產婦的搶救與護理；VIP 產休病房與產房相距較遠。上述因素導致產科護理戰線被拉長，工作范圍廣、任務重，加之產婦病情變化快、急，風險大，產科的社會期望值高，不僅要求醫護人員有高超的技術及應變能力，還要有規范的交接流程，以保障產科護理工作連續性，將產科風險降至最低。因此，設計產婦及新生兒交接單，規范和完善交接流程非常必要。

3.2 應用產婦和新生兒交接單的優勢

3.2.1 完善交接流程 以往產婦轉運時采用口頭交接為主，遇到病情變化或忙碌時，護理人員就隨意增減交接內容，甚至遺漏。交接單做到口頭交接與書面交接相結合，責任劃分明確，使交接雙方更加仔細查對，避免發生問題后引起內部相互推諉或因口頭交接不清、遺漏引發的護理不良事件。交接時間和地點的設置，在空間和時間上對交接過程起到約束作用，強化了交接雙方的時間觀念，保證交接準時、準地進行，縮短了交接時間，提高了交接效率［2］。設置產婦姓名、住院號、診斷、證件發放、標本送檢以及新生兒性別、出生時間、體重等內容，提醒交接雙方在核對病情的基礎上對基本信息也應仔細查，防止新生兒性別錯誤、抱錯、外觀畸形未及時發現、證件遺失等現象發生。分娩是一個動態過程，宮口大小、先露高低、陰道出血量等項目是產程進展中常用評價數據，這些數據非工具測量，多由護理人員憑工作經驗、業務技能判定，不同護理人員在經驗、技能上存在一定差異導致判定的數據也存在相應誤差，當交接雙方對記錄存有異議時及時交流、統一意見，發現異常積極處理，避免因業務、經驗差異而導致的工作差錯［3］，特別是對工作經驗及技能缺乏足夠知識儲備的護理人員起到了幫助作用，提升了護理人員對本職工作的滿意度。本文資料顯示，產婦及新生兒交接單應用后，病情交接不清、遺漏，信息傳遞錯誤的發生率降低；護理人員滿意度提高。

3.2.2 簡化護理書寫 在不違反病歷書寫規范的前提下盡量運用數字和符號以減少文字內容，護理人員易于掌握也能反映動態病情變化與處置情況。交接單采用表格式，將多數重要的信息內容做成了選項和填空的形式，護理人員在書寫時以打鉤為主、填空和簡單文字描述相結合的形式進行，省略大量的文字描述，減少了語言的組織和整理時間，將護理人員從繁瑣的書寫中解脫出來，做到把時間還給護理人員，把護理人員還給產婦，為產婦提供更多優質護理［4－5］。產婦從產前病房開始臨產到分娩完成轉入產后病房，需進行兩次轉運交接。交接單猶如一座無形的橋梁，將產程中的病情變化與處理及新生兒情況有效串聯在一起，相應崗位的護理人員能迅速掌握病情，采取針對性的護理措施，促進無縫隙對接護理的深入發展［6］。本文資料顯示，應用產婦及新生兒交接單后，護理人員書寫及交接時間較交接單應用前明顯減少。

3.2.3 提高產婦滿意度 以往對產婦病情告知多以口頭交流為主，口頭交流證據難以固定，存在一定的局限。使用交接單后，交接雙方根據交接單上的內容，在產婦床旁對產婦的病情、治療和護理問題進行逐一核對，交接流程有條不紊，內容嚴謹規范，產婦及家屬對護理工作感同身受。在患者維權意識不斷提高的今天，對產婦及家屬進行及時充分的病情告知，鼓勵其積極參與醫療安全，有利于增強其對醫院的信任感和安全感，提升產婦及家屬對醫療護理工作的滿意度，也為醫療糾紛處理提供有效的證據，故在交接單上設置患方簽字，每次病情交接得到產婦及家屬的確認并簽字。本文資料顯示，應用產婦及新生兒交接單后，產婦滿意度提高。

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