腹腔鏡與開腹手術治療急性膽囊炎手術治療體會

吳慶邦 江蘇省灌南縣人民醫院普外科 223500

急性膽囊炎作為常見的外科急腹癥，引起的原因多為細菌性感染和膽道結石阻塞膽管所導致［1］。伴隨社會進步，人們飲食結構發生了變化，致使急性膽囊炎的發生情況越來越多。腹腔鏡膽囊炎切除手術的臨床應用越來越多，具有痛苦少、創傷小、恢復快的特點，已成為膽囊炎治療中的常規手術。本文以我院開展急性膽囊炎手術的48例患者作為樣本，回顧分析開展手術的治療體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年9月－2013年10月收治的急性膽囊炎患者48例作為研究樣本，其中男23例，女25例，年齡25～68歲，平均年齡（47.1±3.2）歲。患者均存在右上腹疼痛及劍突下壓痛，并且伴有惡心、嘔吐的癥狀。所有患者經B超檢查顯示伴有膽囊結石性患者33例，膽囊頸部結石嵌頓11例，無結石性膽囊炎4例。根據手術實施的不同方式分為開腹組10例與腹腔鏡組38例，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 開腹組患者行開腹手術治療急性膽囊炎。腹腔鏡組患者的治療方式如下：術前對患者開展常規檢查，排除存在禁忌證患者，給予抗感染藥物治療。行氣管插管全麻后，建立氣腹，CO2氣腹壓為12～15mmHg（1mmHg＝0.133kPa），常規采用三孔法，根據患者具體情況有11例改用四孔法。首先利用腹腔鏡分離膽囊粘連，使膽囊顯露。自膽囊頸部逐步用電鉤將膽囊三角區的膽囊頸后外側漿膜分離開，然后再轉向膽囊頸部前方的漿膜，并且對膽囊管進行逐步分離［2］。膽囊切除后，觀察患者出血情況，根據情況置入引流管。術后開展生命體征監測，給予抗生素藥物。

1.3 觀察指標 在手術中觀察患者切口長度、術中出血量及手術時間等情況，術后觀察患者腸鳴音恢復時間、下床活動時間及住院時間等情況，并開展分析比較。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析處理，計數組間以χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較 患者手術過程中切口長度、術中出血量及手術時間等情況腹腔鏡組均顯著好于開腹組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術中情況比較（）

表1 兩組患者術中情況比較（）

組別 切口長度（cm） 術中出血量（ml） 手術時間（min）0.0579.1±12.4腹腔鏡組 3.1±0.3 20.3±0.4 37.8±16.7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜開腹組 8.7±3.2 74.9±14.5

2.2 術后恢復情況比較 術后腸鳴音恢復時間、術后下床時間及住院時間中，腹腔鏡組均好于開腹組，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較（）

表2 兩組患者術后恢復情況比較（）

組別 腸鳴音恢復時間（h）術后下床時間（h）住院時間（d）0.0510.7±4.3腹腔鏡組 22.9±4.3 24.5±9.1 4.1±2.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜開腹組 45.1±9.0 48.5±10.7

2.3 不良反應情況 經過臨床治療后，兩組患者均未出現膽漏、膽道損傷、切口感染等不良反應。

3 討論

急性膽囊炎是普通外科常見的急腹癥之一，非手術治療效果不理想，而且會嚴重影響急性膽囊炎患者的治療和預后，因此，應爭取盡早手術［3］。最近幾年，腹腔鏡技術逐漸發展成熟，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為治療膽囊疾病的金標準［4］。本文通過對38例急性膽囊炎患者開展腹腔鏡手術，與同期的開腹手術患者相比較，療效更顯著。孟祥任［5］對68例急性膽囊炎患者開展了腹腔鏡切除治療，通過手術治療取得了滿意的臨床效果，在術后的隨訪中，未出現并發癥情況，與本文結果一致。

筆者通過深入探討腹腔鏡膽囊炎手術的治療體會，現將手術體會報道如下：（1）選擇恰當的手術時機，患者應選擇在出現病癥72h內進行手術，此時是最恰當的手術時機。因為在這段時間內，疾病發作呈急性，盡管膽囊內各組織結構出現明顯水腫充血癥狀，但組織結構仍是較為疏松的，炎癥部位未見形成新生血管，所以選擇在這個時機手術，各組織結構容易分離，出血可能性小，即使出血也能及時止血。如果超過72h，粘連部位將會難以分離且出血可能性增大。（2）本文中，常規應用三孔法，11例患者由于實際情況的需要開展四孔法，在手術切口時需要注意，在劍突下的切口需要向右下移1～2cm，以保證開孔位置更接近膽總管和膽囊管，方便在術中開展操作；保證右鎖骨中線肋緣下切口距劍突下切口在5cm以上，方便術中醫生具體操作；在右腋前線處的切口需要下移1～2cm，方便術中對膽囊的牽引和術后引流管的留置。（3）急性膽囊炎主要是水腫型粘連，網膜與膽囊間通常存在間隙，術中通過間隙開展鈍性分離，一般效果較好。由于膽囊炎反復發作造成粘連加重的膽囊周圍粘連者，粘連緊密，通常為全封閉膽囊。術中分離時需采用鈍性分離與電凝相結合的方式，貼緊囊壁，開展分離。開展手術主刀醫師持膽囊抓鉗推舉肝臟，輔助人員壓緊肝臟部粘連組織，主刀醫師利用電凝鉤開展電凝分離。（4）LC手術治療中，最重要的是膽囊三角顯露。膽囊管辨識度較高的患者，利用抓鉗將膽囊體部提取，令壺腹部表現膨隆，利用電鉤緊貼囊壁在膽囊管和壺腹部將膽囊管分離，然后利用鉗夾將膽囊管切斷。有部分患者檢查發現膽囊壁的厚度明顯增加至6mm以上且張力增大，結石停留在壺腹部處。由于膽總管與膽囊壺腹位置緊密，當手術時在無法正常解剖膽囊三角的情況下，可首先選擇膽囊穿刺技術將膽汁抽取出來，達到緩解膽囊張力的目的。或者，也可以考慮為膽總管和膽囊壺腹部之間提供相對足夠的空間進行解剖，這就需要注意停留在壺腹部的結石，解剖膽囊后及時取出結石并吸凈膽汁，再進一步治療，尋找膽囊管，分離后及時鉗夾，為了能及時有效的鉗夾膽囊管，手術解剖時應注意對膽囊壺腹部進行保留治療。部分患者會由于疾病的反復使粘連異常緊密，無法在膽囊三角處開展解剖，需要先將膽囊管結扎，使用電鉤將黏膜燒灼，不必完整切除膽囊。當膽囊動脈找尋困難時，僅施行膽囊切除，并觀察出血情況。這兩種患者術后需要在腹腔留置引流管。（5）如果選擇用紗布擦拭殘留血液的病患，在擦拭后應立即取出紗布，在手術進行時也不應該讓紗布長時間的留在腹腔內，避免遺落在腹腔內給腹腔清潔工作帶來不便。

綜上所述，對急性膽囊炎患者開展腹腔鏡手術的臨床效果較好，患者術后預后表現良好，值得在臨床中進一步推廣與研究。

［1］郝英梅.淺談急性膽囊炎〔J〕.中外健康文摘，2011，8（7）：251－252.

［2］司義龍.腹腔鏡下治療急性膽囊炎的療效觀察〔J〕.中外醫療，2011，30（34）：63.

［3］楊國保，王洪華，戴存才.腹腔鏡下治療急性膽囊炎86例〔J〕.臨床醫學，2011，31（12）：35－36.

［4］崔紅霞，劉敬炳，張超，等.腹腔鏡治療急性膽囊炎38例分析〔J〕.河南外科學雜志，2010，16（6）：25－26.

［5］孟祥任.腹腔鏡治療急性膽囊炎68例臨床分析〔J〕.中國社區醫師，2013，15（7）：144.