低脂低蛋白膳食在老年慢性腎臟病患者中的臨床應用

富立群+喬靜+蔡駿

[摘要] 目的 探討低脂低蛋白膳食在老年慢性腎臟病患者中的應用效果。 方法 選取本院老年慢性腎臟病患者106例，應用SGA對患者進行營養評價，然后根據患者的依從性分為兩組，觀察組給予蛋白質0.6～0.8 g/（kg·d）、脂肪≤40 g/d，對照組給予蛋白質1.0 g/（kg·d）、脂肪占總熱能的18%～20%，營養干預3個月后，觀察兩組的營養不良發生率、空腹血糖（FBG）、血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、估算腎小球濾過率（c-aGFR）。 結果 兩組治療后的營養不良發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組的FBG、ALB、PA、HB、TC及TG治療前后及組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后的BUN、SCr低于治療前及對照組，c-aGFR高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 低脂低蛋白膳食是老年慢性腎臟病綜合治療中的基礎之一。

[關鍵詞] 低脂低蛋白飲食；老年；慢性腎臟病

[中圖分類號] R692[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）04（c）-0055-03

Clinical application of low fat and low protein diet in elderly patient with chronic kidney disease

FU Li-qun1 QIAO Jing2 CAI Jun3▲

1.Department of Clinical Nutrition,Zhoupu Hospital of Pudong New Area in Shanghai City,Shanghai201318,China;2.Department of Nephrology,Zhoupu Hospital of Pudong New Area in Shanghai City,Shanghai201318,China;3.Department of Clinical Nutrition,Longhua Hospital in Shanghai City,Shanghai200032,China

[Abstract] Objective To discuss application effect of low fat and low protein diet in elderly patient with chronic kidney disease. Methods 106 cases of elderly patients with chronic kidney disease in our hospital were selected.SGA was used to assess the nutritional status of patients and the patients were divided into two groups according to the compliance.Observation group was given a low protein from 0.6 to 0.8 g/(kg·d),fat≤40 g/d,control group was given 1.0 g/(kg·d)protein and fat(18%-20% of the total thermal energy).After 3 months of nutrition intervention,the incidence rate of malnutrition,fasting blood glucose(FBG),serum albumin(ALB),prealbumin(PA),hemoglobin(Hb),cholesterol(TC),triglyceride(TG),bloodureanitrogen(BUN),serum creatinine(SCr),estimated glomerular filtration rate (c-aGFR) in two groups was compared respectively. Results The incidence of malnutrition in two groups was compared,with no statistical difference(P＞0.05).FBG,ALB,PA,HB,TC and TG in two groups before and after treatment was compared respectively,FBG,ALB,PA,HB,TC and TG in two groups was compared respectively,with no statistical difference(P＞0.05).After treatment,BUN,SCr in observation group was lower than that in control group and before treatment respectively,c-aGFR was higher than before treatment,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Low fat and low protein diet is one of the basic treatments in comprehensive treatment of elderly patients with chronic kidney disease.

[Key words] Low fat and low protein diet;Elderly;Chronic kidney disease

近年來，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的發病率呈迅速增長趨勢，中國CKD流行病學調查數據顯示，＞40歲人群CKD的患病率為8%～9%，隨著人口老齡化，老年CKD患者增加迅猛，尤其是終末期腎病對家庭及社會造成巨大的經濟負擔。在CKD治療中，營養膳食干預是一體化綜合治療中的基礎治療，本研究針對本院老年CKD患者進行低脂低蛋白營養干預，觀察其在延緩疾病進展、減輕腎臟負擔、改善癥狀等方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據WHO對老年人的定義，選取年齡＞65歲，2012年10月～2013年12月確診的老年CKD 3～4期住院患者106例，男性62例，女性44例；年齡65～85歲，平均（67.55±20.12）歲；病程6～10年；慢性腎盂腎炎腎病45例，慢性腎小球腎炎腎病48例，高血壓腎病13例。改良的簡化MDRD估算腎小球濾過率（c-aGFR）為15～58 ml/（min·1.73m2），平均為26.64 ml/min。診斷標準參考慢性腎病及透析的臨床指南（K/DOQI指南）[1]。排除先天腎動脈狹窄、嚴重感染、心力衰竭、發熱、酮癥酸中毒、透析、糖尿病、其他代謝性營養相關疾病的患者。根據患者自己的意愿及研究期間的順應性分成兩組，堅持兩周以上的患者為觀察組（64例），不能堅持的患者為對照組（42例），其中觀察組中有5例因不能依從低脂低蛋白膳食而放棄，將其歸入對照組，最終觀察組59例，對照組47例。兩組的性別、年齡、病程、FBG、ALB、PA、BUN、SCr等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均經臨床營養師正規的膳食營養指導，均知情同意。觀察組控制蛋白量攝入為0.6～0.8 g/（kg·d）+低脂飲食，對照組蛋白量攝入為1.0 g/（kg·d），菜單由營養師個體化設計，保證熱能25 kcal/（kg·d），常規西藥控制血壓、血脂等，所有患者均口服復方α-酮酸片，2～4片/次，3次/d。營養干預3個月后，對BUN、腎小球濾過率（GFR）等腎功能及營養相關指標重新測定并進行比較。

1.2.1 營養干預觀察組全天優質蛋白＞50%，選用雞蛋白、牛奶、魚、去皮禽肉、瘦肉等，主食添加麥淀粉餅（蒸餃或面條），全天脂肪供應≤40 g/d；對照組食物種類不嚴格控制，主食供應饅頭、米飯；兩組每天蔬菜≥400 g，烹調油用植物油。住院期間營養科供應膳食，出院后兩周一次腎內科門診隨訪，進行營養評估及飲食指導，詢問攝食情況，應用主觀營養評價法（SGA）對患者進行營養不良評價。

1.2.2 c-aGFR針對中國CKD患者的改良簡化MDRD公式[2]：c-aGFR[ml/（min·1.73 m2）]=175×[SCr（mg/dl）]－1.234×年齡－0.179×（女性×0.79）。

1.2.3 SGA評價評價內容及方法如下。①測量體重：了解最近的體重變化，降低＞5%，體重顯著丟失為C；降低＜5%，體重丟失為B；最近體重沒有丟失，甚至增加為A。②進食改變：沒有變化為A；減少為B；飲食不進或吃低熱量流質飲食為C。③有無胃腸道癥狀：無為A；較輕，如惡心、嘔吐為B；嚴重但癥狀持續較長（2周）為C；偶爾1次則不予考慮。④活動能力或功能變化：活動功能衰退為A；能起床走動為B；只能臥床休息為C。⑤有無應激反應：如高燒、大量出血等為C；慢性腹瀉、長期發燒為B；無或較低的應激為A。⑥人體測量肱三頭肌與肩胛下皮褶厚度：觀察肌肉彈性與體積，檢查有無水腫或腹水，踝水腫、腹水為C。判斷標準：A為營養正常、B為輕中度營養不良、C為重度營養不良[3]。

1.2.4 觀察指標血尿素氮（BUN）、SCr、血紅蛋白（HB）、血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、空腹血糖（FBG）、膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養不良發生率的比較

兩組治療后的營養不良發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后營養不良發生率的比較[n（%）]

與對照組治療后比較，*P＞0.05

2.2 兩組治療前后相關觀察指標的比較

觀察組治療后的BUN、SCr低于治療前及對照組，c-aGFR高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的FBG、ALB、PA、HB、TC及TG治療前后及組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

CKD已成為世界公共衛生健康問題，經過腎活檢或檢測損傷標志物證實的腎臟損傷或GFR持續＜60 ml/（min·1.73 m2）至少3個月。絕大多數腎病隨著年齡增長，腎功能會逐年減退，有資料證實，＞40歲患者平均每年GFR下降0.75 ml/min。美國研究數據顯示，終末期腎病中＞65歲者占1/3。老年CKD患者因各臟器生理功能，尤其胃腸道消化吸收功能減退，厭食和攝入不足，且多合并糖脂代謝異常，更易出現心腦血管等并發癥及營養不良，高齡又是影響營養狀態的高危因素之一[4]，營養狀況是影響CKD患者預后的重要因素，評估和改善患者的營養狀況，可以提高其生活質量，降低死亡率[5]，因此要重視老年CKD的綜合治療，尤其作為基礎治療之一的營養干預。

本研究中患者年齡＞65歲，觀察組64例中僅有5例因不能依從低脂低蛋白膳食而放棄，59例完成治療，對營養膳食干預總體的依從性良好[6]。對照組42例加上觀察組脫落5例共47例，不耐受低脂低蛋白飲食的原因大多數是麥淀粉制品口感差，存在心理拒絕，因此需要營養師針對患者的綜合情況和營養狀態及時調整膳食計劃，提高患者對膳食的依從性。研究結果顯示，兩組均維持了良好的營養狀態，兩組的ALB、PA、Hb比較差異無統計學意義，提示在保證足夠熱能的前提下，合理降低蛋白質攝入可避免蛋白質營養不良的發生[7-8]，也可能與營養干預同時服用復方α-酮酸片有關。研究過程中發現部分患者Hb降低，甚至貧血，原因可能是低脂低蛋白膳食干預時，控制紅肉攝入，導致鐵的攝入減少，加上CKD患者自身促紅細胞生成素不足，紅細胞壽命縮短，易導致缺鐵性貧血，建議臨床在綜合治療時，注意及時補充鐵劑。

Kopple等[9]研究表明，低蛋白膳食可以緩解腎小球內高壓力、高灌注及高濾過現象，改善腎小管的高代謝狀態，減少代謝物質的產生和蓄積，減輕對腎臟損傷。美國著名的MDRD研究顯示，低蛋白飲食可延緩腎功能不全的進展[10]。CKD本身存在糖代謝異常，而低蛋白飲食可顯著改善胰島素敏感性[11]，降低血糖濃度，特別是老年CKD患者還存在不同程度的動脈硬化、脂質代謝紊亂，低脂低蛋白膳食除控制動物性蛋白的攝入外，還降低了飽和脂肪酸的攝入量，能改善血脂代謝[12-13]，本研究結果與此相符。

綜上所述，合理的低脂低蛋白膳食干預及個體化的膳食營養指導，能降低BUN、SCr，改善GFR、血糖、血脂，從而有效延緩進入終末期腎衰竭的時間，因此，臨床上要重視老年CKD的營養干預，低脂低蛋白膳食是CKD綜合治療的基礎之一。

[參考文獻]

[1]王吉耀.內科學下冊[M].北京：人民衛生出版社，2005：631-632.

[2]全國eGFR課題協作組.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估[J].中華腎臟病雜志，2006，22（10）：589-595.

[3]蔡東聯.實用營養學[M].北京：人民衛生出版社，2005：5.

[4]楊達馨，伍錦泉，劉麗萍.老年慢性腎功能不全患者的營養狀況評價[J].中國保健，2008，16（11）：390-392.

[5]劉旭利，程慶爍.營養治療在老年慢性腎臟病患者中的應用及進展研究[J].中華臨床醫師雜志·電子版，2013，7（10）：4493-4495.

[6]陳偉紅，莫伊雯，王潔.慢性腎臟疾病患者治療依從性的調查[J].解放軍護理雜志，2011，28（13）：8-10，28.

[7]諶貽璞.慢性腎臟病蛋白營養治療共識[J].中華腎臟病雜志，2005，21（7）：421-424.

[8]Cianciaruso B，Pota A，Bellizzi V，et al.Effect of a low- versus moderate-protein diet on progression of CKD:follow-up of a randomized controlled trial[J].Am J Kidney Dis，2009，54（6）：1052-1061.

[9]Kopple JD，Massry SG.Kopple and Massry′s nutritional management of renal disease[M].2nd.Philadelphia：Lippincott Williams ＆ Wilkins，2003：17-18，241-259，379-414.

[10]Levey AS，Adler S，Caggiula AW，et al.Effect of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study[J].Am J Kidney Dis，1996，27（5）：652-663.

[11]杜梅.慢性腎病低蛋白飲食干預效果探討[J].中國現代藥物應用，2010，4（11）：208-209.

[12]姜娜，姚強，錢家麒.低蛋白飲食在慢性腎臟病患者中的應用[J].臨床藥物治療雜志，2011，9（4）：10-14.

[13]鄒洪斌，王國印，崔明姬，等.老年腎臟疾病血清脂質水平的研究[J].中國老年學雜志，1999，19（3）：158-159.

（收稿日期：2014-03-09本文編輯：李亞聰）

[作者簡介] 富立群（1970-），女，上海浦東新區，本科，擔任副主任，主要研究方向為慢性代謝相關疾病營養治療

▲通訊作者：蔡駿（1966-），男，上海嘉定，醫學碩士，主任醫師，副教授，主要研究方向為腸內與腸外營養及慢病營養治療

1.2 方法

所有患者均經臨床營養師正規的膳食營養指導，均知情同意。觀察組控制蛋白量攝入為0.6～0.8 g/（kg·d）+低脂飲食，對照組蛋白量攝入為1.0 g/（kg·d），菜單由營養師個體化設計，保證熱能25 kcal/（kg·d），常規西藥控制血壓、血脂等，所有患者均口服復方α-酮酸片，2～4片/次，3次/d。營養干預3個月后，對BUN、腎小球濾過率（GFR）等腎功能及營養相關指標重新測定并進行比較。

1.2.1 營養干預觀察組全天優質蛋白＞50%，選用雞蛋白、牛奶、魚、去皮禽肉、瘦肉等，主食添加麥淀粉餅（蒸餃或面條），全天脂肪供應≤40 g/d；對照組食物種類不嚴格控制，主食供應饅頭、米飯；兩組每天蔬菜≥400 g，烹調油用植物油。住院期間營養科供應膳食，出院后兩周一次腎內科門診隨訪，進行營養評估及飲食指導，詢問攝食情況，應用主觀營養評價法（SGA）對患者進行營養不良評價。

1.2.2 c-aGFR針對中國CKD患者的改良簡化MDRD公式[2]：c-aGFR[ml/（min·1.73 m2）]=175×[SCr（mg/dl）]－1.234×年齡－0.179×（女性×0.79）。

1.2.3 SGA評價評價內容及方法如下。①測量體重：了解最近的體重變化，降低＞5%，體重顯著丟失為C；降低＜5%，體重丟失為B；最近體重沒有丟失，甚至增加為A。②進食改變：沒有變化為A；減少為B；飲食不進或吃低熱量流質飲食為C。③有無胃腸道癥狀：無為A；較輕，如惡心、嘔吐為B；嚴重但癥狀持續較長（2周）為C；偶爾1次則不予考慮。④活動能力或功能變化：活動功能衰退為A；能起床走動為B；只能臥床休息為C。⑤有無應激反應：如高燒、大量出血等為C；慢性腹瀉、長期發燒為B；無或較低的應激為A。⑥人體測量肱三頭肌與肩胛下皮褶厚度：觀察肌肉彈性與體積，檢查有無水腫或腹水，踝水腫、腹水為C。判斷標準：A為營養正常、B為輕中度營養不良、C為重度營養不良[3]。

1.2.4 觀察指標血尿素氮（BUN）、SCr、血紅蛋白（HB）、血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、空腹血糖（FBG）、膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養不良發生率的比較

兩組治療后的營養不良發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后營養不良發生率的比較[n（%）]

與對照組治療后比較，*P＞0.05

2.2 兩組治療前后相關觀察指標的比較

觀察組治療后的BUN、SCr低于治療前及對照組，c-aGFR高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的FBG、ALB、PA、HB、TC及TG治療前后及組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

CKD已成為世界公共衛生健康問題，經過腎活檢或檢測損傷標志物證實的腎臟損傷或GFR持續＜60 ml/（min·1.73 m2）至少3個月。絕大多數腎病隨著年齡增長，腎功能會逐年減退，有資料證實，＞40歲患者平均每年GFR下降0.75 ml/min。美國研究數據顯示，終末期腎病中＞65歲者占1/3。老年CKD患者因各臟器生理功能，尤其胃腸道消化吸收功能減退，厭食和攝入不足，且多合并糖脂代謝異常，更易出現心腦血管等并發癥及營養不良，高齡又是影響營養狀態的高危因素之一[4]，營養狀況是影響CKD患者預后的重要因素，評估和改善患者的營養狀況，可以提高其生活質量，降低死亡率[5]，因此要重視老年CKD的綜合治療，尤其作為基礎治療之一的營養干預。

本研究中患者年齡＞65歲，觀察組64例中僅有5例因不能依從低脂低蛋白膳食而放棄，59例完成治療，對營養膳食干預總體的依從性良好[6]。對照組42例加上觀察組脫落5例共47例，不耐受低脂低蛋白飲食的原因大多數是麥淀粉制品口感差，存在心理拒絕，因此需要營養師針對患者的綜合情況和營養狀態及時調整膳食計劃，提高患者對膳食的依從性。研究結果顯示，兩組均維持了良好的營養狀態，兩組的ALB、PA、Hb比較差異無統計學意義，提示在保證足夠熱能的前提下，合理降低蛋白質攝入可避免蛋白質營養不良的發生[7-8]，也可能與營養干預同時服用復方α-酮酸片有關。研究過程中發現部分患者Hb降低，甚至貧血，原因可能是低脂低蛋白膳食干預時，控制紅肉攝入，導致鐵的攝入減少，加上CKD患者自身促紅細胞生成素不足，紅細胞壽命縮短，易導致缺鐵性貧血，建議臨床在綜合治療時，注意及時補充鐵劑。

Kopple等[9]研究表明，低蛋白膳食可以緩解腎小球內高壓力、高灌注及高濾過現象，改善腎小管的高代謝狀態，減少代謝物質的產生和蓄積，減輕對腎臟損傷。美國著名的MDRD研究顯示，低蛋白飲食可延緩腎功能不全的進展[10]。CKD本身存在糖代謝異常，而低蛋白飲食可顯著改善胰島素敏感性[11]，降低血糖濃度，特別是老年CKD患者還存在不同程度的動脈硬化、脂質代謝紊亂，低脂低蛋白膳食除控制動物性蛋白的攝入外，還降低了飽和脂肪酸的攝入量，能改善血脂代謝[12-13]，本研究結果與此相符。

綜上所述，合理的低脂低蛋白膳食干預及個體化的膳食營養指導，能降低BUN、SCr，改善GFR、血糖、血脂，從而有效延緩進入終末期腎衰竭的時間，因此，臨床上要重視老年CKD的營養干預，低脂低蛋白膳食是CKD綜合治療的基礎之一。

[參考文獻]

[1]王吉耀.內科學下冊[M].北京：人民衛生出版社，2005：631-632.

[2]全國eGFR課題協作組.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估[J].中華腎臟病雜志，2006，22（10）：589-595.

[3]蔡東聯.實用營養學[M].北京：人民衛生出版社，2005：5.

[4]楊達馨，伍錦泉，劉麗萍.老年慢性腎功能不全患者的營養狀況評價[J].中國保健，2008，16（11）：390-392.

[5]劉旭利，程慶爍.營養治療在老年慢性腎臟病患者中的應用及進展研究[J].中華臨床醫師雜志·電子版，2013，7（10）：4493-4495.

[6]陳偉紅，莫伊雯，王潔.慢性腎臟疾病患者治療依從性的調查[J].解放軍護理雜志，2011，28（13）：8-10，28.

[7]諶貽璞.慢性腎臟病蛋白營養治療共識[J].中華腎臟病雜志，2005，21（7）：421-424.

[8]Cianciaruso B，Pota A，Bellizzi V，et al.Effect of a low- versus moderate-protein diet on progression of CKD:follow-up of a randomized controlled trial[J].Am J Kidney Dis，2009，54（6）：1052-1061.

[9]Kopple JD，Massry SG.Kopple and Massry′s nutritional management of renal disease[M].2nd.Philadelphia：Lippincott Williams ＆ Wilkins，2003：17-18，241-259，379-414.

[10]Levey AS，Adler S，Caggiula AW，et al.Effect of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study[J].Am J Kidney Dis，1996，27（5）：652-663.

[11]杜梅.慢性腎病低蛋白飲食干預效果探討[J].中國現代藥物應用，2010，4（11）：208-209.

[12]姜娜，姚強，錢家麒.低蛋白飲食在慢性腎臟病患者中的應用[J].臨床藥物治療雜志，2011，9（4）：10-14.

[13]鄒洪斌，王國印，崔明姬，等.老年腎臟疾病血清脂質水平的研究[J].中國老年學雜志，1999，19（3）：158-159.

（收稿日期：2014-03-09本文編輯：李亞聰）

[作者簡介] 富立群（1970-），女，上海浦東新區，本科，擔任副主任，主要研究方向為慢性代謝相關疾病營養治療

▲通訊作者：蔡駿（1966-），男，上海嘉定，醫學碩士，主任醫師，副教授，主要研究方向為腸內與腸外營養及慢病營養治療

1.2 方法

所有患者均經臨床營養師正規的膳食營養指導，均知情同意。觀察組控制蛋白量攝入為0.6～0.8 g/（kg·d）+低脂飲食，對照組蛋白量攝入為1.0 g/（kg·d），菜單由營養師個體化設計，保證熱能25 kcal/（kg·d），常規西藥控制血壓、血脂等，所有患者均口服復方α-酮酸片，2～4片/次，3次/d。營養干預3個月后，對BUN、腎小球濾過率（GFR）等腎功能及營養相關指標重新測定并進行比較。

1.2.1 營養干預觀察組全天優質蛋白＞50%，選用雞蛋白、牛奶、魚、去皮禽肉、瘦肉等，主食添加麥淀粉餅（蒸餃或面條），全天脂肪供應≤40 g/d；對照組食物種類不嚴格控制，主食供應饅頭、米飯；兩組每天蔬菜≥400 g，烹調油用植物油。住院期間營養科供應膳食，出院后兩周一次腎內科門診隨訪，進行營養評估及飲食指導，詢問攝食情況，應用主觀營養評價法（SGA）對患者進行營養不良評價。

1.2.2 c-aGFR針對中國CKD患者的改良簡化MDRD公式[2]：c-aGFR[ml/（min·1.73 m2）]=175×[SCr（mg/dl）]－1.234×年齡－0.179×（女性×0.79）。

1.2.3 SGA評價評價內容及方法如下。①測量體重：了解最近的體重變化，降低＞5%，體重顯著丟失為C；降低＜5%，體重丟失為B；最近體重沒有丟失，甚至增加為A。②進食改變：沒有變化為A；減少為B；飲食不進或吃低熱量流質飲食為C。③有無胃腸道癥狀：無為A；較輕，如惡心、嘔吐為B；嚴重但癥狀持續較長（2周）為C；偶爾1次則不予考慮。④活動能力或功能變化：活動功能衰退為A；能起床走動為B；只能臥床休息為C。⑤有無應激反應：如高燒、大量出血等為C；慢性腹瀉、長期發燒為B；無或較低的應激為A。⑥人體測量肱三頭肌與肩胛下皮褶厚度：觀察肌肉彈性與體積，檢查有無水腫或腹水，踝水腫、腹水為C。判斷標準：A為營養正常、B為輕中度營養不良、C為重度營養不良[3]。

1.2.4 觀察指標血尿素氮（BUN）、SCr、血紅蛋白（HB）、血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、空腹血糖（FBG）、膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養不良發生率的比較

兩組治療后的營養不良發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后營養不良發生率的比較[n（%）]

與對照組治療后比較，*P＞0.05

2.2 兩組治療前后相關觀察指標的比較

觀察組治療后的BUN、SCr低于治療前及對照組，c-aGFR高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的FBG、ALB、PA、HB、TC及TG治療前后及組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

CKD已成為世界公共衛生健康問題，經過腎活檢或檢測損傷標志物證實的腎臟損傷或GFR持續＜60 ml/（min·1.73 m2）至少3個月。絕大多數腎病隨著年齡增長，腎功能會逐年減退，有資料證實，＞40歲患者平均每年GFR下降0.75 ml/min。美國研究數據顯示，終末期腎病中＞65歲者占1/3。老年CKD患者因各臟器生理功能，尤其胃腸道消化吸收功能減退，厭食和攝入不足，且多合并糖脂代謝異常，更易出現心腦血管等并發癥及營養不良，高齡又是影響營養狀態的高危因素之一[4]，營養狀況是影響CKD患者預后的重要因素，評估和改善患者的營養狀況，可以提高其生活質量，降低死亡率[5]，因此要重視老年CKD的綜合治療，尤其作為基礎治療之一的營養干預。

本研究中患者年齡＞65歲，觀察組64例中僅有5例因不能依從低脂低蛋白膳食而放棄，59例完成治療，對營養膳食干預總體的依從性良好[6]。對照組42例加上觀察組脫落5例共47例，不耐受低脂低蛋白飲食的原因大多數是麥淀粉制品口感差，存在心理拒絕，因此需要營養師針對患者的綜合情況和營養狀態及時調整膳食計劃，提高患者對膳食的依從性。研究結果顯示，兩組均維持了良好的營養狀態，兩組的ALB、PA、Hb比較差異無統計學意義，提示在保證足夠熱能的前提下，合理降低蛋白質攝入可避免蛋白質營養不良的發生[7-8]，也可能與營養干預同時服用復方α-酮酸片有關。研究過程中發現部分患者Hb降低，甚至貧血，原因可能是低脂低蛋白膳食干預時，控制紅肉攝入，導致鐵的攝入減少，加上CKD患者自身促紅細胞生成素不足，紅細胞壽命縮短，易導致缺鐵性貧血，建議臨床在綜合治療時，注意及時補充鐵劑。

Kopple等[9]研究表明，低蛋白膳食可以緩解腎小球內高壓力、高灌注及高濾過現象，改善腎小管的高代謝狀態，減少代謝物質的產生和蓄積，減輕對腎臟損傷。美國著名的MDRD研究顯示，低蛋白飲食可延緩腎功能不全的進展[10]。CKD本身存在糖代謝異常，而低蛋白飲食可顯著改善胰島素敏感性[11]，降低血糖濃度，特別是老年CKD患者還存在不同程度的動脈硬化、脂質代謝紊亂，低脂低蛋白膳食除控制動物性蛋白的攝入外，還降低了飽和脂肪酸的攝入量，能改善血脂代謝[12-13]，本研究結果與此相符。

綜上所述，合理的低脂低蛋白膳食干預及個體化的膳食營養指導，能降低BUN、SCr，改善GFR、血糖、血脂，從而有效延緩進入終末期腎衰竭的時間，因此，臨床上要重視老年CKD的營養干預，低脂低蛋白膳食是CKD綜合治療的基礎之一。

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（收稿日期：2014-03-09本文編輯：李亞聰）

[作者簡介] 富立群（1970-），女，上海浦東新區，本科，擔任副主任，主要研究方向為慢性代謝相關疾病營養治療

▲通訊作者：蔡駿（1966-），男，上海嘉定，醫學碩士，主任醫師，副教授，主要研究方向為腸內與腸外營養及慢病營養治療