內鏡黏膜下剝離術后復發胃癌行腹腔鏡與開腹根治術的臨床對比

魏法星，陳志紅，蔣鵬程

（江蘇大學附屬人民醫院胃腸外科，江蘇鎮江212001）

內鏡黏膜下剝離術后復發胃癌行腹腔鏡與開腹根治術的臨床對比

魏法星，陳志紅，蔣鵬程

（江蘇大學附屬人民醫院胃腸外科，江蘇鎮江212001）

目的：評價內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）術后復發胃癌行腹腔鏡下胃癌根治術的安全性和優越性。方法：回顧性分析ESD術后復發胃癌行胃癌根治性切除術的61例患者的臨床資料。其中，41例行腹腔鏡輔助下胃癌根治術（腹腔鏡組），20例行開腹胃癌根治術（開腹組）。統計并對比分析兩組患者的一般資料、手術相關指標以及術后恢復的相關資料。結果：兩組患者的年齡、性別、腫瘤距切緣長度、清掃淋巴結數目、病理分期，術中損傷情況以及術后并發癥等差異均無統計學意義（P均＞0.05）。與開腹組比較，腹腔鏡組手術時間長，住院費用高（P均＜0.01），但C-反應蛋白低、手術切口長度小、術中出血量少以及術后鎮痛藥物使用例數少、首次通氣時間早、胃腸減壓拔除時間早、首次進流質飲食時間早、腹腔引流管拔除時間早及住院天數短（P均＜0.05）。結論：腹腔鏡胃癌根治術治療ESD術后復發胃癌安全、有效，與開腹胃癌根治術比較，具有明顯的創傷小，出血量少，恢復快等優勢。

內鏡黏膜下剝離術；復發胃癌；腹腔鏡；胃癌根治術

胃癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，位居我國各類惡性腫瘤死亡原因之首，占所有惡性腫瘤死亡之23.02%［1］。我國每年死于胃癌的患者約35.21萬人，占全球胃癌死亡人數之47.80%［2］。近年來，隨著全民保健意識的增強以及醫學技術和相關交叉學科的發展，早期胃癌的檢出率大大提高，手術方式也由傳統的開腹向微創發展，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）作為治療早期胃癌的一種手術方式，具有手術創傷小，術后恢復較快和費用較低等特點，已逐漸被醫學界認可。同時，ESD術后復發胃癌也引起了學者的關注，本研究旨在探討腹腔鏡胃癌根治術對該種復發胃癌治療的安全性、可行性及根治性。

1 對象與方法

1.1 病例

收集2009年12月至2013年12月期間于江蘇大學附屬人民醫院胃腸外科對ESD術后復發胃癌行胃癌根治術的患者共63例，2例為ESD術后病理切緣見異型細胞，排除；其余61例均為復發胃癌，納入回顧性分析。其中，41例接受腹腔鏡輔助下胃癌根治術，為腹腔鏡組，男25例，女16例，平均年齡（57.7＋4.7）歲，體質量（62.6±5.3）kg。20例接受開腹胃癌根治術，為開腹組，男12例，女8例，平均年齡（54.4±5.3）歲，體質量（64.2±6.3）kg?；颊咝g前均簽署手術同意書。兩組患者的胃切除部位和消化道重建方式等差異無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

1.2 手術方法

圍術期依據快速康復外科理念進行處理。腹腔鏡組行氣管插管，全身靜脈加連續硬膜外麻醉，患者呈仰臥位，“人”字形，具體手術方法參見腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南［3］。開腹組采取傳統手術方式，麻醉方式與腹腔鏡組相同。兩組淋巴結清掃范圍參照日本胃癌手術治療標準［4］。

1.3 評價指標

比較兩組患者術中相關情況（手術時間、切口長度、術中出血量、術中輸血、術中損傷、腫瘤距切緣長度、清掃淋巴結數目以及中轉開腹）和術后相關情況（C-反應蛋白、術后鎮痛藥物使用、術后首次通氣時間、術后胃腸減壓拔除時間、術后首次進流質飲食時間、術后腹腔引流管拔除時間、術后并發癥、術后住院天數以及住院費用）。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者術中相關情況

腹腔鏡組手術時間較開腹組長，但切口長度小、術中出血量少，術中輸血例數少（P均＜0.05）。兩組患者腫瘤距切緣長度及清掃淋巴結數目比較差異無統計學意義（P均＞0.05），說明腹腔鏡組對ESD術后復發胃癌的治療具有與開腹組相同的安全性。其中，腹腔鏡組術中出現橫結腸系膜損傷1例，導致橫結腸部分缺血；脾血管損傷1例，經腹腔鏡下止血后效果欠佳，均中轉開腹。見表2。

2.2 兩組患者術后相關情況

表3顯示，兩組術后并發癥例數相比差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術后出現1例手術切口感染、2例肺部感染以及1例吻合口瘺，經積極治療后均痊愈出院；而開腹組術后出現1例腹腔感染、1例殘胃無力以及1例腸梗阻，經對癥治療后治愈出院。腹腔鏡組住院費用較開腹組高，但術后1 d C-反應蛋白、鎮痛藥物使用、首次通氣時間、胃腸減壓拔除時間、首次進流質食物時間、腹腔引流拔除時間、住院天數存在明顯優勢（P均＜0.05）。

3 討論

我國胃癌患者以中晚期為主，隨著醫療衛生事業的發展，我國早期胃癌的診斷和治療有了一定的發展。研究表明［4］，早期胃癌淋巴結轉移率為黏膜內癌約3%，黏膜下癌約20%；其他相關文獻報道［5－7］，早期胃癌淋巴結轉移率分別為m1（病灶直徑＜3cm、無脈管及淋巴結轉移的上皮內癌）和m2（黏膜固有層癌）期為4%，m3（病灶直徑≥3cm的黏膜肌層癌）和sm1（黏膜下層上1／3癌）期為10%，而sm2（黏膜下層中1／3癌）和sm3（黏膜下層下1／3癌）期為30%～50%。納入本研究的61例患者，ESD術后病理顯示高級別上皮內瘤變伴重度不典型增生5例，m1及m2各1例，m3為5例，其余均為sm；ESD術后胃癌復發時間為12～78個月，中位復發時間為50個月。

表2 兩組患者術中相關情況比較

表3 兩組患者術后相關情況比較

隨著現代醫學的發展，外科手術向微創方向發展，胃癌根治術同樣如此。1994年Kitano等［8］首次報道腹腔鏡胃癌根治術在早期胃癌治療中的應用。1997年Goh等［9］首次報道進展期胃癌的腹腔鏡胃癌D2根治術，比傳統的胃癌根治術具有明顯的微創優勢［10］。Lee等［11］通過Ⅱ期臨床試驗證實腹腔鏡胃癌D2根治術治療進展期胃癌的安全性和可行性。隨著接受ESD治療患者的增多，腹腔鏡胃癌D2根治術對ESD術后復發胃癌的治療成為現實需求。ESD術后復發胃癌治療因保留消化道的正常解剖結構，手術路徑應與原發胃癌相同，但作為復發胃癌，術前評估尤為重要，對淋巴結的評估應更加細致；清掃淋巴結時，不論腫瘤位置及浸潤深度如何，應盡可能做到D2切除。

在我國胃癌根治術的原則中，胃切除范圍為胃壁的切線必須距腫瘤邊緣5 cm以上。本研究中腹腔鏡組與開腹組切緣距腫瘤邊緣距離差異無統計學意義（P＞0.05），均達到了胃癌根治的要求。淋巴結清掃是否徹底是評價胃癌手術預后的重要指標之一。2010年腫瘤學臨床實踐指南（中國版）規定，胃癌D2根治術淋巴結清掃數目至少切除15枚或更多。本研究中腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數目均達到了上述規定，且差異無統計學意義（P＞0.05）。以上兩點說明腹腔鏡胃癌根治術對ESD術后復發胃癌的治療在手術切除范圍及淋巴結清掃方面達到了胃癌根治術的要求，手術安全性及根治性的效果與開腹胃癌根治術相同。

從兩組患者術中情況比較可見，與開腹組相比，腹腔鏡組雖手術時間較長，但手術切口長度小、術中出血量少，術中輸血例數少。其原因可能為腹腔鏡胃癌根治術技術難度上較開腹手術高，但手術時間可隨主刀醫師經驗的積累及熟練度的增加而相應縮短；腹腔鏡視野下手術范圍內的組織結構更清晰，操作更精細。雖然腹腔鏡手術組術中損傷2例，但中轉開腹后均完成手術，未有死亡病例，說明腹腔鏡胃癌根治術的安全性在ESD術后復發胃癌的治療中可得到保證。

C-反應蛋白是一種急性時相反應蛋白，參與感染的防御及炎癥的調節，腹部臟器損傷時短時間內迅速升高［12］。本研究中，兩組術前C-反應蛋白差異無統計學意義，而術后1 d，兩組均較術前明顯升高，且腹腔鏡組明顯低于開腹組，說明腹腔鏡胃癌根治手術能降低術后急性期反應。黃昌明等［13］回顧性分析1 380例腹腔鏡胃癌根治術患者，其術后首次排氣時間、首次進流質飲食時間及總住院天數均優于同期開腹手術［13］，本研究結果與其相似，說明接受腹腔鏡胃癌根治術的ESD術后復發胃癌患者消化道功能恢復快。

Kim等［14］和Park等［15］報道腹腔鏡組術后并發癥發生率較開腹組低。本研究中腹腔鏡組術后并發癥發生率較開腹組低，但差異無統計學意義，其原因可能與本研究樣本量較少，主刀醫師經驗有關。

本研究為回顧性分析，術后隨訪資料缺乏時效性，有5例失訪，剩余患者中隨訪時間最長為26個月，最短僅1個月，平均12個月，所以缺乏遠期隨訪資料，無法評價腹腔鏡胃癌根治術與腫瘤再復發、遠期生存率相關的遠期治療效果。但在隨訪期間，56例患者均未出現腫瘤復發、死亡。Kwon等［16］對120例ESD術后復發胃癌行胃癌根治術患者（腹腔鏡組84例，開腹組36例）作了長達47個月隨訪，3例復發死亡（腹腔鏡組1例，開腹組2例），3例死于其他疾病，兩組復發率差異無統計學意義（腹腔鏡組1.4%，開腹組5.6%，P＝0.250）。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術對ESD術后復發胃癌的治療可達到開腹胃癌根治術治療標準，術后并發癥例數少，并具有明顯的創傷小，出血量少，恢復快等優勢。

［1］孫秀娣，牧人，周有尚，等.中國胃癌死亡率20年變化情況分析及其發展趨勢預測［J］.中華腫瘤雜志，2004，26（1）：4－9.

［2］鄒小農，孫喜斌，陳萬青.2003—2007年中國胃癌發病與死亡情況分析［J］.腫瘤，2012，32（2）：109－114.

［3］中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南：2007版［J］.外科理論與實踐，2007，12（6）：610－614.

［4］胡祥.日本《胃癌治療指南》（第3版）解讀［J］.中國實用外科雜志，2010，30（1）：25－30.

［5］Theisen J，Feith M，Stein HJ，et al.Management of early esophageal cancer［J］.Adv Surg，2007，41：229－239.

［6］Waxman I，Saitoh Y，Raju GS，et al.High-frequency probe EUS-assisted endoscopicmucosal resection：atherapeutic strategy for submucosal tumors of the GI tract［J］.Gastrointest Endosc，2002，55（1）：44－49.

［7］Lambert R.Diagnosis of esophagogastric tumors［J］.Endoscopy，2004，36（2）：110－119.

［8］Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted BillrothⅠgastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146－148.

［9］Goh PM，Khan AZ，So JB，et al.Early experiencewith laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11（2）：83－87.

［10］Kehlet H，Wilmore DW.Fast-track surgery［J］.Br J Surg，2005，92（1）：3－4.

［11］Lee JH，Kim YW，Ryu KW，etal.A phase-Ⅱclinical trial of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer patients［J］.Ann Surg Oncol，2007，14（11）：3148－3153.

［12］王小艷，王志偉，張青春，等.多發傷并嚴重腹部臟器損傷患者血清前降鈣素及C反應蛋白水平臨床觀察［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26（6）：573－574.

［13］黃昌明，林建賢，鄭朝輝，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術1380例臨床療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（12）：1265－1268.

［14］Kim MC，Kim W，Kim HH，et al.Risk factors associated with complication following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer：a large-scale Koreanmulticenter study［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（10）：2692－2700.

［15］Park JM，Jin SH，Lee SR，et al.Complications with laparoscopically assisted gastrectomy：multivariate analysis of 300 consecutive cases［J］.Surg Endosc，2008，22（10）：2133－2139.

［16］Kwon HY，Hyung WJ，Lee JH，et al.Outcomes of laparoscopic gastrectomy after endoscopic treatment for gastric cancer：a comparison with open gastrectomy［J］.J Gastric Cancer，2013，13（1）：51－57.

Clinical comparison of laparoscopy-assisted radical gastrectom y and open radical gastrectom y in gastric cancer after endoscopic submucosal dissection

WEIFa-xing，CHEN Zhi-hong，JIANG Peng-cheng
（Department of Gastrointestinal Surgery，the Affiliated People′s Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212001，China）

Objective：To evaluate the safety and superiority of laparoscopy-assisted radical gastrectomy（LARG）for gastric cancer after endoscopic submucosal dissection（ESD）.M ethods：A total of 61 patientswho underwent laparoscopic-assisted radical gastrectomy（LARG group，n＝41）or open radical gastrectomy（open group，n＝20）for gastric cancer after ESD were retrospectively analyzed.The general data，indicators related to the operation and postoperative recovery of relevant information of two group patients were analyzed.Results：Therewere no differences in the age，gender，length of the tumor to the cut edge，number of cleaning lymph nodes，pathological staging，intraoperative injury，postoperative complications between LARG group and open group（both P＞0.05）.Compared with the open group，LARG group had longer operative time and higher expenditure（both P＜0.01），but lower C-reactive protein，shorter scar，less blood loss，less postoperative pain-killers，shorter time for first flatus，and for unplugging gastrointestinal decompression，shorter time to tolerance of soft diet，and for unplugging the peritoneal drainage tube and faster postoperative recovery（both P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic-assisted radical gastrectomy is a feasible，safe，efficient and minimal invasive procedure for gastric cancer therapy after ESD.

endoscopic submucosal dissection；recurrence of gastric cancer；laparoscopy；gastrectomy

R735.2

A

1671－7783（2014）04－0338－04

10.13312／j.issn.1671-7783.y140101

魏法星（1988—），男，碩士研究生；陳志紅（通訊作者），主任醫師，碩士生導師，E-mail：chenzhihong＠163.com

2014－04－17 ［編輯］劉星星