阿維菌素中毒18例臨床分析

劉凱

[摘要] 目的 探討口服阿維菌素中毒的臨床診斷及綜合治療方法。方法 調查2010年1月～2012 年12月因口服阿維菌素中毒在本院急診內科住院的18例患者，從口服中毒量、就診時間、臨床癥狀及體征、輔助檢查等方面進行分析，通過洗胃、對癥支持治療、呼吸機輔助呼吸、血液灌流等方法進行綜合救治。結果 經3～20d治療后，18例患者均痊愈出院。結論 目前口服阿維菌素中毒暫無特效解毒藥，經洗胃及積極的綜合支持及對癥治療，能顯著提高中毒患者的臨床救治成功率。

[關鍵詞] 阿維菌素；中毒；臨床研究

[中圖分類號] R595.4???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）08-203-03

Clinical analysis of 18 cases of avermectin poisoning

LIU?Kai

Department of Medical Emergency,Bengbu Third People's Hospital,Bengbu 233000,China

[Abstract] Objective To explore the clinical diagnosis and comprehensive treatment methods for oral avermectin poisoning. Methods Eighteen patients suffering from oral avermectin poisoning that were hospitalized in the medical emergency department of our hospital from January 2010 to December 2012 were investigated and analyzed from the aspects of oral poisoning dose, admission time, clinical symptoms and signs and laboratory examination. Comprehensive rescue and treatment including gastric lavage, symptomatic and supportive treatment, ventilator-assisted breathing and blood perfusion was implemented. Results After 3 to 20 days of treatment, all 18 patients were cured and discharged from hospital. Conclusion There is no special antidote for oral avermectin poisoning currently, but gastric lavage and active comprehensive supportive and symptomatic treatment can significantly improve the clinical rescue and treatment success rate of the poisoned patients.

[Key words] Avermectin;Poisoning;Clinical research

阿維菌素屬于大環內脂類化合物，近年來在農業生產中有著越來越廣泛的應用，其作為一種新型的農畜兩用昆蟲神經毒劑類藥物，臨床上口服中毒的病例也越來越多[1]。在相關動物實驗中可見大劑量阿維菌素會導致實驗動物呼吸衰竭[2]。而人若是服用后，會對人體的多個臟器和系統造成嚴重影響?；颊呖诜⒕S菌素中毒的主要特點為發病急、進展快、病情重，易導致呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，多數患者皆因得不到及時救治而死亡，因此早發現、早診斷、早治療尤為關鍵。近年來，口服阿維菌素中毒的患者有增多的趨勢，本院急診科也收治了不少口服阿維菌素中毒的患者，為了總結臨床治療思路，現調查了本科室2010年1月～2012 年12月收治的18例口服阿維菌素中毒的患者，希望能為今后更好的開展臨床治療提供幫助。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本次調查收集了從2010年1月～2012 年12月本科室收治的18例口服阿維菌素中毒患者，其中女11例，男7例，患者均既往體健，入院后完善各種檢查，及收集中毒相關資料。年齡21～55歲，平均（40.6±5.4）歲。其中有3例患者口服片劑中毒，劑量為20～80片；有15例患者口服乳油狀阿維菌素中毒，劑量為30～100mL。從服藥到就診時間在 1h 內 3例，1～3h 6 例，～6h 4 例，6h 以上5例，最長 10h，其中由外院轉入2例。

1.2?臨床表現

口服中毒患者均有不同程度的惡心嘔吐、上腹不適等消化系統癥狀，較嚴重的病例出現了譫妄、嗜睡、煩躁、抽搐等神經系統癥狀，嚴重病例則出現昏迷及呼吸衰竭。其中有3例患者發生了淺昏迷，2例患者發生了中度昏迷，4例患者出現了呼吸衰竭。另有2例患者有嘔吐咖啡色液體等消化道出血癥狀，6例患者合并有咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀。

1.3?實驗室檢查

血液化驗：有12例患者出現了白細胞計數升高：（11.6～18.5）×109/L；9例患者出現了轉氨酶升高；4例患者出現了尿素氮升高；6例患者出現了肌酐升高：156～244μmol/L；6例患者出現了電解質紊亂：主要是低鉀、低鈉血癥；另心肌酶升高的患者有4例；降鈣素原升高的患者有10例。尿液化驗：白細胞陽性的有3例，隱血陽性的有4例。心電圖檢查結果：竇性心動過速10例，ST段改變5例。胸部X線異常 6 例（主要包括了肺紋理增多增粗、斑片狀密度增高影及胸腔積液等）。血氣分析檢查結果：4例出現了Ⅰ型呼吸衰竭。

1.4?治療方法

急診治療的關鍵是迅速清除毒物。所有患者均在入院確診后第一時間應用自動洗胃機用清水予以充分洗胃，一般用清水5000～10000mL，同時使用20%甘露醇導瀉。對抽搐的患者應用安定一般10～20mg靜脈滴注，控制抽搐的同時進行洗胃。對存在呼吸衰竭的患者立即行氣管插管，應用呼吸機輔助呼吸。所有患者均需密切觀察其生命體征，包括瞳孔變化等，要及時給予心電、血氧監測，完善血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、降鈣素原等化驗檢查。患者如出現缺氧癥狀，需立即給予高流量吸氧，同時進行補液、促排等對癥處理，以維持水、電解質平衡，保護臟器功能，并維持血壓及內環境穩定。對呼吸、心跳驟停的患者立即進行心肺復蘇，應用腎上腺素、多巴胺、尼可剎米等藥物積極搶救，必要時行電除顫、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，挽救患者生命。對有消化道癥狀的患者要注意應用質子泵抑制劑如奧美拉唑等抑酸保護胃黏膜，防止應激性潰瘍。對合并感染的患者需及時給予抗感染治療，一般應用二、三代頭孢菌素，如頭孢西丁、頭孢哌酮舒巴坦等，如患者感染嚴重予以應用碳青酶烯類等超廣譜抗生素降階梯治療，并要盡快完善病原學檢查。對存在急性肺水腫的患者在給予高流量吸氧的同時需給予洋地黃制劑如去乙酰毛花苷0.2mg靜推以強心治療增強心肌收縮力、給予呋塞米20mg靜推以利尿治療減輕心臟負荷、給予大劑量激素可選用甲強龍沖擊治療。對服毒量大的嚴重中毒患者及時進行1～6次的血液灌流。血液灌流時間每次2～3h。

2?結果

輕癥患者經洗胃、補液、利尿、護胃及抗感染等對癥處理后，觀察3～5d出院。進行機械通氣的4例患者，經3～11d機械通氣后皆順利脫機；1例患者進行心肺復蘇成功；5例昏迷的患者，于3～9d后恢復意識；12例出現白細胞升高現象的患者，經綜合治療后，白細胞數在2 周內達到正常水平。此次調查中的患者住院時間平均為3～20d，均痊愈，除1例患者因缺氧時間較長導致反應稍顯遲鈍外，其余患者均未留有明顯后遺癥。

3?討論

急性農藥中毒是近年來越來越常見的一類威脅我國人民健康的公共衛生問題，也是臨床急診內科常碰到的一類疾病[3]。阿維菌素是一種高效、廣譜的抗生素類殺蟲殺螨劑，它是由一組大環內酯類化合物組成，活性物質為AVERMECTIN，對螨類和昆蟲具有胃毒和觸殺作用，是近年來一種新型的農畜兩用抗生素類農藥，在農業生產中應用越來越廣泛。該農藥的作用機理主要是干擾節肢動物的電生理活動，造成靶動物細胞內神經傳導介質-γ-氨基丁酸（GABA）釋放增加，并使γ-氨基丁酸與突觸細胞膜上的受體結合能力增強，提高了突觸后細胞膜上的正常靜止電位，使神經沖動難以傳遞給肌肉，抑制肌肉收縮[4]；血液中若存在較高濃度的阿維菌素會通過血腦屏障，對中樞神經系統產生抑制而致生物死亡[5]。阿維菌素因經皮膚不易吸收，故臨床報道的阿維菌素中毒病例多為口服經消化道吸收[6]，本文中的患者則均為口服中毒。筆者在臨床實踐中發現阿維菌素中毒的患者大多數都會出現與其發病機制相符的不同程度的神經肌肉系統表現。本文中患者常見的臨床表現為惡心、嘔吐等消化道癥狀，最突出的表現為頭昏、譫妄、嗜睡、瞳孔散大、共濟失調、肌肉顫抖等；急性肺水腫、呼吸抑制、抽搐、昏迷、發紺等癥狀雖相對較少見，但若一旦出現常預示患者病情危重。若搶救不及時患者可在3~4d死亡，因此本文中患者均在第一時間進行搶救[7]。

阿維菌素目前無特效解毒劑，因此一般以對癥支持及綜合治療為主。首要進行的就是盡早充分洗胃、導瀉，徹底清除農藥以減少毒物進一步吸收。口服中毒患者不論神志是否清醒、病情輕重、口服量多少及服用時間的長短，均應徹底有效地洗胃。若患者有抽搐癥狀，則應先控制抽搐后再行洗胃。若患者出現呼吸衰竭，則需立即氣管插管接呼吸機輔助呼吸以保證基本的生命支持。阿維菌素的結構中含有親脂基團，一般可以用血液凈化的方法將其從血液中去除，因此在臨床治療中，可采用血液灌流或血液透析等方法清除已吸收入血的毒物[8]。臨床上尤以血液灌流，特別是對無特效解毒劑的中毒患者已成為目前最重要的治療方法[9]。主要是血液灌流器內的活性炭或樹脂吸附作用可以清除血液中的毒物，能夠及時緩解中毒較重患者的各種癥狀，降低病死率。阿維菌的結構中就含有親脂性基因，而樹脂灌流器對脂溶性物質清除好，可被非特異性吸附[10]。本文中的危重癥患者進行1~6次的血液灌流，效果良好。

救治成功的關鍵是維持正常的呼吸功能，對于重癥患者早期的呼吸支持尤為重要。因為大量阿維菌素被吸收入血后，會經血-腦屏障進入中樞，對中樞神經系統產生一定的抑制作用[11]。本文中有4例患者出現了呼吸衰竭，經機械通氣治療后均順利脫機，機械通氣應用時間為3～10d，治療后皆痊愈。同時在治療中給予補液、利尿、適量補堿等方法以利毒物經腎臟排出。若有患者出現了轉氨酶或心肌酶譜異常，提示肝功能受損及心肌損害，需給予保肝、營養心肌治療。在藥物使用上，納洛酮等藥物在阿維菌素中毒的治療中是不可或缺的，它作為一種β-內啡肽拮抗劑，可降低阿片受體對呼吸中樞的抑制作用，同時使呼吸中樞興奮，提高氧分壓，糾正低氧血癥，促進自主呼吸的恢復[12]。在治療中要避免使用影響神經肌肉接頭的藥物，如氨基糖甙類抗生素、林可霉素、硫酸鎂等藥物，以免引起或加重呼吸肌麻痹的發生[13]。

阿維菌素會導致機體多系統損害，尤以中樞抑制及呼吸系統障礙較為突出，因此早期呼吸支持治療結合血液凈化是搶救重癥患者成功的關鍵。 由于本文病例數相對較少，因此對本病的認識仍不夠全面深入，今后如有可能，隨著病例數的增多，在臨床上可進一步進行總結分析，在可能的情況下對患者中毒程度進行分級，根據中毒輕重程度來制定相應的治療方案，實現個體化治療，相信一定會進一步提高搶救成功率。

[參考文獻]

[1] 弓榮泉，楚杏娟，祁俊亞，等.關于農藥阿維菌素中毒診治的臨床研究[J].中國醫藥科學，2013，3（3）：203-204.

[2] 車在前，陳爾真，望亭松，等.阿維菌素中毒一例[J].中華急診醫學雜志，2006，15（7）：598.

[3] 陳峰，溫俊平.依托型急救中心急性藥物中毒744例回顧性分析[J].中華急診醫學雜志，2011，20（12）：1345-1348.

[4] 原竹林.急性阿維菌素中毒 5 例搶救體會[J].中國醫學創新，2009，25（9）：184.

[5] 吳德軍，孔景新.阿維菌素中毒18例分析[J].現代實用醫學，21（10）：1113.

[6] 許明正，奚志鋼，劉寶珍，等.噴灑阿維菌素中毒18例臨床分析[J].臨床薈萃，2009，10（7）：795.

[7] 趙輝.急性阿維菌素中毒22例臨床特點分析[J].疑難病雜志，2011，10（6）：455.

[8] 王莉，王麗，占海英，等.血液凈化在搶救急性重度中毒患者中的應用[J].現代醫學，2002，30（2）：120-121.

[9] 肖章武，陳志凌.致驚厥性殺鼠劑中毒的診斷與治療[J].中國臨床醫生，2012，40（8）：13-15.

[10] 魏鋼，熊建偉.急性阿維菌素中毒20例臨床分析[J].吉林醫學，2012，33（5）：966-967.

[11] 彭琪.阿維菌素中毒 6 例救治分析[J].中國當代醫藥，2010，17（26）：167.

[12] 唐維駿，黃曉.院前急救中納洛酮治療急性呼吸衰竭的療效分析[J].臨床合理用藥，2011，4（3C）：112-114.

[13] 沈新秀，魏葉，魏禮梅，等.機械通氣搶救急性阿維菌素中毒所致呼吸衰竭的療效觀察[J].浙江臨床醫學，2010，11（12）：1215.

（收稿日期：2014-02-10）