如何提高農村基層醫療服務的效率和質量
——寧夏新農合門診按人頭預付制改革設計與效果

胡 敏 Winnie C-M Yip 陳 文 祝菁菁

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

2.牛津大學布拉瓦尼克政府學院 英國牛津 OX1 4JJ

如何提高農村基層醫療服務的效率和質量
——寧夏新農合門診按人頭預付制改革設計與效果

胡 敏1*Winnie C-M Yip2陳 文1祝菁菁1

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

2.牛津大學布拉瓦尼克政府學院 英國牛津 OX1 4JJ

本研究以寧夏回族自治區為案例，針對村醫經濟激勵水平低下，按項目付費引發不恰當診治行為，系統內缺乏引導供方提高自身服務效率和質量并促進服務與體系整合協調的經濟激勵等問題，從供方合理激勵的角度出發，對新型農村合作醫療支付制度進行改革設計——以鄉村為整體對鄉鎮衛生院和村衛生室提供的門診服務實施基于績效的按人頭預付制。隨后利用配對整群隨機試驗設計對改革效果進行評估和檢驗。研究發現，這一支付制度的實施有效降低了農村基本醫療服務中抗生素的使用率，優化了供方的處方行為，對降低村衛生室的單次門診費用有一定作用，并且促進服務向村衛生室下沉。本文的政策分析和設計思路及嚴格的政策評估結果可以為我國支付制度的選擇和發展提供政策參考和證據支持。

按人頭預付； 按績效支付； 效率； 質量； 整合服務

根據前文《農村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析：基于供需雙方經濟激勵機制角度》分析，農村全民健康覆蓋遭遇多重障礙，特別是基本醫療門診服務面臨利用率低、可及性差、服務質量不佳、患者就診流向不合理、服務效率及資源配置效率低下等問題，從供方角度來看，原因之一是新農合對供方不合理的支付方式和支付價格，導致村醫經濟激勵水平低下，按項目付費引發不恰當診治行為，促進服務供給、提高服務效率和質量、加強服務整合的經濟激勵機制的扭曲或缺失等問題。為解決這些問題，課題組從供方角度進行了政策的干預和評估。

1 改革政策設計

鑒于上述問題及原因，政策調整的目標設定為通過對供方經濟激勵機制的重塑，引導供方提升基本醫療門診服務的效率，改善質量，并促進鄉鎮衛生院向村衛生室轉診及加強對村衛生室服務質量的管理。實施的路徑則是改變對供方的支付方式及水平，讓供方在提供合理和高品質服務的同時獲得應有的收益，而在提供不必要或低質量的服務時承擔相應的財務風險，促使供方將外在經濟激勵內化形成改善服務績效和結果的動力。

我國政府已將供方支付制度改革作為控制醫療費用不合理增長、促進供方提高服務效率和質量的重點優先策略，并鼓勵地方政府進行試點創新。在寧夏政府的邀請和配合下，課題組設計了以下具體策略：在對鄉鎮衛生院和村衛生室明確定位分工(本文不細致展開)的基礎上，以鄉村為整體實施基于績效的按人頭預付的支付管理方式，包括如下機制：

(1)按人頭預付(capitation)：參考歷史水平和規范水平分別測算出鄉鎮衛生院及其下轄村衛生室的次均費用標準和鄉村整體的人均門診次數標準，從而構建鄉鎮衛生院和村級的新農合門診服務人頭費標準(按鄉村各占服務量標準的一半為目標設定)，根據該鄉鎮(村)的參合人口數做出預算并撥付給鄉鎮衛生院(及其下轄村衛生室)。

(2)按績效支付(pay-for-performance)：在期初預撥70%的人頭費預算，預留部分(30%)則分別在期中和期末根據鄉鎮衛生院或村衛生室的服務績效考核結果再予以支付，當鄉鎮衛生院或村衛生室的績效高于(或低于)平均水平時，其獲得高于(或低于)30%的預留經費。考核所選取的指標與服務質量和健康結果高度相關，包括抗生素(口服或注射)使用率、結核病的檢測和管理率、慢性病篩查和管理率、診療規范符合率、患者滿意度等指標。

(3)以鄉村為整體：縣級對預算的撥付和管理以鄉鎮為單位進行，期初縣新農合辦公室將某鄉鎮所有預算(包括鄉鎮衛生院和下轄所有村衛生室的預算)的70%預撥給鄉鎮衛生院，期末由縣衛生局和新農合辦公室聯合對鄉鎮衛生院實施績效考核。除自身醫療服務質量外，鄉鎮衛生院管理的村衛生室的服務績效也是該衛生院整體績效的一部分，如果下轄村衛生室的績效不佳，鄉鎮衛生院則負有連帶責任，其績效收入也會被扣減。同時，鄉鎮衛生院在縣級職能部門的監督下對下轄各村衛生室的經費進行預撥和結算，實施業務的指導監督及最終的績效考核，并根據考核結果對預留給村級的考核經費進行分配。鄉村兩級預算與實際成本間的結余合并后在兩者之間進行分配，如有超支則由雙方共同承擔。對鄉鎮衛生院和村衛生室的支付方式與管理流程如圖 1所示。此外，為防止供方在按人頭支付的方式下過度減少服務量，各鄉鎮被預設了最低服務量的限制。如果鄉鎮衛生院及其下轄的村衛生室未達到最低服務量標準，則必須退還相應的預算。同時，當村衛生室達到預設的服務量標準時，所設計的人頭費預付水平將大幅提高村醫收入，如有效地提高效率節約成本，僅基本醫療一項就可達到1萬～1.2萬元凈收入。

圖1 支付方式及管理流程示意圖

實行按人頭支付，并允許供方保留且自行支配人頭費的結余，將給予供方提高服務效率、節約服務成本、轉診病人的動力[1]，鄉鎮衛生院和村衛生室將盡可能降低單次門診費用，并可能減少門診服務量。將衛生服務的支付與服務產出績效掛鉤，會直接引導供方改進績效指標，進而提高服務質量和效率。[2]通過支付制度的設計將鄉鎮衛生院與村衛生室的經濟利益捆綁并對衛生院問責，可以激發鄉鎮衛生院加強對村衛生室的業務指導和管理的動力，因為衛生室服務質量的提高不僅代表鄉鎮衛生院績效及績效收入的提升，也意味著村衛生室有能力吸引和診治更多的病人，在以鄉為單位實施預算管理的情形下，更多服務發生在村級則意味著鄉村整體可以產生更多的結余得以在鄉村之間分配。而從服務體系角度來看，鄉村醫療機構資源的整合和服務的下沉，意味著系統配置效率的提升。以上就是干預政策設計的邏輯。

2 資料與方法

2.1 研究假設及評價指標

當在鄉鎮衛生院和村衛生室實行以鄉村為整體的基于績效的按人頭預付的支付制度后，預期的結果是農村居民在這些機構所獲得的門診服務的質量上升，供方服務效率和系統配置效率提升。在當前我國抗生素濫用問題突出的背景下，減少抗生素使用是提升基本醫療服務質量的重要表現之一[3]，抗生素(口服或注射)使用率在本項目中作為對供方按績效支付的質量評估指標之一，因此本文也選取鄉鎮衛生院和村衛生室的抗生素(口服或注射)使用率作為主要反映供方服務質量的指標。為了反映服務的效率和資源的配置效率，還將鄉村兩級機構單次門診費用、單日門診次數、參合者年人均門診服務量及其構成作為測量指標。

2.2 研究設計

為科學評估鄉村門診支付制度改革對服務結果的影響，課題組進行了配對整群隨機試驗設計。在寧夏山區選取海原縣和鹽池縣，首先根據鄉鎮衛生院的基線特征(是否提供住院服務、是否為中心衛生院、到縣中心的距離、門診次均費用、 年門診人次、下轄村衛生室數、農業人口占比等)的相近性將兩個縣所有28個鄉鎮衛生院兩兩配對，形成14個對子，然后在每一個對子中隨機選擇其中之一加入干預組(該鄉鎮衛生院及其下轄所有村衛生室實施上述支付制度)，另一個則為對照。干預自2010年7月啟動，除支付制度外，干預組和對照組其它政策保持一致，且同時接受相同的有關合理用藥和合理診療的培訓。

2.3 數據來源

數據主要來源于為項目專門建立的電子信息系統，該系統記錄了兩縣新農合所有參合者在28個鄉鎮衛生院及所有村衛生室發生的門診服務信息，包括患者人口學特征(年齡、性別、住所等)、疾病診斷、用藥和檢查明細及費用等。該系統自2010年下半年開始建立，直到年底獲得標準化數據，因此本文選取2011年1月1日—2012年6月30日數據，反映各機構抗生素使用率、單次門診費用和單日門診次數的效果。年人均門診服務量及其占比數據來自2010—2013年當地新農合統計報表。

2.4 計量模型

在配對整群隨機干預試驗設計下，分別進行Logistic回歸分析或線性回歸分析(公式1)來估計干預對抗生素使用率、單次門診費用和單日門診次數的效應，之后進行年人均鄉鎮衛生院門診人次、年人均村級門診人次及其占比的統計檢驗。

yim=β0+β1Dm+Ximβ2+vm+εim

(公式1)

yim代表第m個機構中第i個患者接受服務時使用抗生素概率的Logit轉換或發生的費用或第m個機構第i天的門診量；Dm代表第m個機構的支付制度，1代表實施干預政策，0代表對照；Xim代表患者的特征向量，包括年齡、性別等；vm為第m個機構所在對子的效應。標準誤在鄉級聚集。

3 結果

3.1 改革政策對抗生素使用的影響

患者在對照組鄉鎮衛生院和村衛生室診療時抗生素平均使用率分別為44.2%和34.2%。回歸分析進一步顯示，實施本文所設計的基于績效的按人頭預付制后，鄉鎮衛生院和村衛生室抗生素使用率(經調整后)分別下降6.6%(P=0.026)和6.0%(P=0.032)，且主要為注射類抗生素使用的減少(P=0.058)。感冒患者的抗生素使用率下降幅度較大，鄉鎮衛生院和村衛生室分別下降9.3%(P=0.020)和16.0%(P=0.000)，提示供方在治療此類自愈性疾病時顯著減少了不必要抗生素的使用(表1)。[4]

3.2 改革政策對門診費用和門診量的影響

表2表明對照組鄉鎮衛生院和村衛生室次均門診費用分別為20.9元和16.6元，支付制度干預在鄉鎮衛生院層面無顯著影響，但使得村衛生室的單次門診費用下降1.04元(P=0.002)。一般認為，實施按人頭付費可能降低供方的服務量，但從實證結果來看，無論鄉鎮衛生院還是村衛生室的單日門診人次并未受到干預的顯著影響。[4]

3.3 改革政策對就診流向的影響

對配對群組進行檢驗后發現，干預組各年人均鄉鎮衛生院門診人次均小于對照組，而年人均村級門診人次則均大于對照組，但基本不具有統計學意義，人均鄉村兩級門診總服務量在干預組和對照組之間也不存在顯著差異，再次證實干預對服務量影響不大。但干預對門診服務量構成產生一定影響，干預組各年人均村級門診服務量占比都超過50%，且大于對照組(2010年P=0.036，2013年P=0.075)，意味著服務的下沉(表3)。

表1 支付制度干預對鄉鎮衛生院和村衛生室抗生素使用的影響

表2 支付制度干預對鄉鎮衛生院和村衛生室單次門診費用、單日門診量的影響

表3 鄉鎮衛生院和村衛生室門診量情況

4 結論及政策含義

本研究通過配對整群隨機試驗設計，建立了支付制度改革與醫療服務質量和服務效率及配置效率的因果聯系，以為我國相關制度改革和政策發展提供科學的證據支持。

抗生素使用情況是醫療質量的重要反映。研究發現，實施以鄉村為整體基于績效的按人頭預付制，并將抗生素使用情況納入績效指標與支付掛鉤，可顯著減少醫療服務中抗生素治療方案的使用。雖然本文尚未對其它服務質量指標進行評估，但現有研究結果提示該項支付制度對規范供方處方行為具有直接的正面影響，可成為解決我國抗生素濫用問題的可行途徑之一。同時，在大部分的診療方案中，抗生素的使用不具有必要性，因而當供方產生節約成本提高效率的動機時，會有意識地減少抗生素的使用，因此從這點上來看研究結果也提示了供方服務效率的提升。分析結果還提示，單純以藥品零差率政策切斷供方經濟利益與藥品利潤之間的聯系并不能有效改變醫生處方行為(對照組僅實施藥品零差率政策，但抗生素使用率仍居高不下)，而在實施零差率政策的基礎上將對供方的經濟激勵與其服務質量掛鉤則能取得更好的效果。

另一方面，村衛生室單次門診費用在干預后有所下降，提示村級服務效率的提高，但在鄉鎮衛生院層面費用結果并不一致。接受干預的機構與對照機構相比，在控制成本、提高效率方面的表現低于預期，可能與醫改進程中各項政策，特別是與費用有關的多種政策(基本藥物政策、藥品零差率政策、藥品集中招標采購政策)在干預組和對照組中同時執行有關，這些政策的實施對干預效應可能有稀釋作用。

此外，干預對鄉村單日門診量、年人均門診量的影響并不顯著，與按人頭付費的經典理論有所不符，可能是因為項目設置了最低服務量的限制。但研究顯示，項目設定的“鄉村兩級的服務中村衛生室至少承擔一半”的目標得以實現，標志著就診流向的優化和配置效率的提升。這主要是因為項目進行了鄉村一體的支付方式設計，將鄉鎮衛生院經濟利益與村衛生室績效及收益捆綁，有助于加強鄉鎮衛生院對村衛生室的管理、指導和轉診，促進衛生資源向基層傾斜及服務體系的整合。期間個別年份干預效果不顯著，可能與對照組鄉村醫療機構當年實施“基層醫療機構每次服務可額外收取一般診療費”政策有關。

最后，值得注意的是，在推行支付制度改革的同時，需要輔以信息系統的建設、質量考核體系的建立和供方(人員、財務、信息等)管理能力的培訓。支付制度改革若要在質量提升方面取得成功，在農村地區還必須伴隨相關的對供方診療規范的培訓和對患者的健康教育。因此支付制度改革的實施、顯效和穩定需要相當長的時間，此外也需要從需方角度進行配套激勵政策的設計。而為了更嚴謹地反映改革對于服務效率和質量的長期影響，需要更進一步的觀察和研究。

與其它一些地區支付制度改革目標不同，寧夏改革的出發點不僅僅是費用控制，而更注重通過對供方經濟激勵機制的重塑，促進基層醫療服務質量和效率以及系統配置效率的提升，而這些是實現全民健康覆蓋的必要條件。上述寧夏案例立足該地區農村基層醫療服務的主要問題和原因，鑒于不同支付方式的特點和適用條件，對整體支付制度而非單一的支付方式進行了協同性的設計，通過“建機制”的手段，以實現多層次多角度的政策目標，不僅提供了單個供方節約成本減少浪費的動力，也增強了各層級供方之間的互動和整合，特別是在農村地區創新性地引入“按績效支付”的元素——將對供方的支付真正與服務的質量和結果掛鉤，以履行醫療保險方理應實現、非常重要而在現階段卻又常常被忽略的職能：提升醫療服務的質量和績效，促進居民的健康。最后，寧夏案例也較為全面地展示了從問題出發、原因分析、政策設計和效果評估的整體研究思路和路徑，以進一步加強其政策示范價值。

[1]胡善聯.醫保費用支付方式比較研究[M].上海: 上海科學技術出版社, 2010.

[2]Eichler R.Performance incentives for global health: potential and pitfalls[M].Washington DC: Center for Global Development, 2009.

[3]Li Y, Xu J, Wang F, et al.Overprescribing in China, driven by financial incentives, results in very high use of antibiotics, injections, and corticosteroids[J].Health Affairs, 2012，31(5): 1075-1082.

[4]Yip W, Powell-Jackson T, Chen W, et al.Capitation Combined With Pay-For-Performance Improves Antibiotic Prescribing Practices In Rural China[J].Health Affairs, 2014，33 (3): 502-510.

(編輯 薛 云)

Howtoimprovetheefficiencyandqualityofbasichealthcare:Designandoutcomesofcapitationwithpay-for-performancepaymentsystemreforminNingxia

HUMin1,WinnieC-MYip2,CHENWen1,ZHUJing-jing1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

2.BlavatnikSchoolofGovernment,UniversityofOxford,OxfordOX1 4JJ,UK

For the issues of low-power incentives for village physicians (VP), perverse incentives incurred by fee-for-service plans and the lack of incentives to improve efficiency or quality as well as to encourage township healthcare centers (THC) to perform their role in managing village doctors and referrals, the study designed an overall capitation with pay-for-performance payment system in the Ningxia Hui Autonomous Region to cover outpatient services at THCs and all VPs under its supervision to rebuild the incentive mechanisms for the supply side.With the matched-pair cluster-randomized experiment study design, this article found that payment intervention led to a reduction in antibiotic prescriptions which improved drug prescribing practices and a small reduction in total expenditure per visit in village clinics.The results also showed that VPs undertook more volumes than THCs did.Both the proposed policy framework and rigorous impact evaluation will shed light on future provider payment system developments.

Capitation; Pay-for-performance; Efficiency; Quality; Integrated services

蓋茨基金會項目(OPPGH5252)；國家社會科學基金重大項目(11&ZD176)

胡敏，女(1982年—)，講師，博士，主要研究方向為衛生經濟學和衛生政策評價。E-mail:humin@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.004

2014-06-25

2014-07-23