軍隊醫(yī)院伽瑪射線放射治療設(shè)備質(zhì)控工作的現(xiàn)狀分析及建議

毛 巖，徐 桓，戴 丹

(總后衛(wèi)生部藥品儀器檢驗所，北京100071)

軍隊醫(yī)院伽瑪射線放射治療設(shè)備質(zhì)控工作的現(xiàn)狀分析及建議

毛 巖，徐 桓，戴 丹

(總后衛(wèi)生部藥品儀器檢驗所，北京100071)

目的：對軍隊醫(yī)院伽瑪射線放射治療設(shè)備質(zhì)控工作的開展提出建議，以降低醫(yī)療事故發(fā)生的概率。方法：通過對軍隊醫(yī)院102臺伽瑪射線放射治療設(shè)備進行檢測并對檢測結(jié)果進行分析處理。結(jié)果：有些醫(yī)院沒有按照規(guī)定對設(shè)備進行質(zhì)控工作，并且大部分不合格設(shè)備屬于質(zhì)控工作開展不規(guī)范的醫(yī)院。結(jié)論：醫(yī)院自身的質(zhì)控工作完成的好壞決定了醫(yī)院配備的伽瑪射線放射治療設(shè)備運行狀況的好壞，醫(yī)院的質(zhì)控工作還需要進一步規(guī)范。

伽瑪射線放射治療設(shè)備；質(zhì)控工作；改進建議

軍隊很多團級以上醫(yī)院都配置了伽瑪射線立體定向放射治療系統(tǒng)(俗稱伽瑪?shù)?，還有相當(dāng)一部分醫(yī)院采購了兩臺或兩臺以上。伽瑪?shù)蹲鳛橐活愔匾姆派渫饪浦委熢O(shè)備，其設(shè)備質(zhì)量狀況好壞直接關(guān)系到病人的生命安全，因此，質(zhì)控工作尤為重要。

1 軍隊醫(yī)院質(zhì)控工作開展的必要性

伽瑪?shù)蹲鳛槎鄬W(xué)科融合的產(chǎn)物，已經(jīng)成為立體定向放射外科的主要治療方法之一。ICRU24號報告總結(jié)以往的治療經(jīng)驗指出，如果靶區(qū)劑量偏離最佳劑量的±5%，就有可能造成原發(fā)腫瘤失控和并發(fā)癥增加，因此，針對伽瑪?shù)兜馁|(zhì)量控制工作也越來越受到重視。軍隊醫(yī)院在為軍服務(wù)的同時又對地方開展醫(yī)療服務(wù)，更應(yīng)加強設(shè)備質(zhì)量控制工作，保證其設(shè)備處于良好運行狀態(tài)。

2 軍隊醫(yī)院質(zhì)控工作現(xiàn)狀分析

按照相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院放療科必須配備醫(yī)學(xué)物理人員來負責(zé)相關(guān)的質(zhì)控工作。在中華人民共和國衛(wèi)生部令第46號《放射診療管理規(guī)定》第七條中明確指出，開展放射治療工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員，并配備放射治療技師和維修人員。

通過對醫(yī)院放療科的人員配備情況進行實地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)仍有部分醫(yī)院未能按照要求配備醫(yī)學(xué)物理人員，或即使配備有醫(yī)學(xué)物理人員，由于人員專業(yè)技術(shù)水平不足等原因，未能承擔(dān)放射治療的質(zhì)量控制工作。現(xiàn)狀是仍然有部分醫(yī)院通過購買設(shè)備保修的方式，將質(zhì)控工作完全交給廠家去完成，導(dǎo)致醫(yī)院實際上并未能定期開展質(zhì)控工作。這種做法是完全不可取的，一般廠家最多每年能到醫(yī)院巡檢一次，甚至個別廠家并沒有完善的巡檢制度，僅僅在醫(yī)院的設(shè)備發(fā)生故障影響正常使用時才會派人去維修。在一年的時間里，如果醫(yī)院沒有進行質(zhì)控工作，設(shè)備的運行情況的好壞就很難保證。因此醫(yī)院的醫(yī)學(xué)物理人員必須具備獨立完成設(shè)備質(zhì)控工作的能力并定期開展質(zhì)控工作。

通過2012年對軍隊醫(yī)院102臺伽瑪?shù)顿|(zhì)量情況的檢測，通過對伽瑪?shù)顿|(zhì)控資料完整性的檢查，發(fā)現(xiàn)有24.5%的伽瑪?shù)顿|(zhì)控工作不規(guī)范。表1中詳細記錄了此次檢測的具體情況。

伽瑪?shù)稒z測中出現(xiàn)不合格的項目主要是機械等中心誤差、治療規(guī)劃系統(tǒng)誤差和劑量率這三項。由于伽瑪?shù)兜墓ぷ髟頉Q定了其重復(fù)性和線性不會出現(xiàn)較大誤差，而劑量率是由放射源的活度決定的，一旦不合格，且在確認不是機械故障或者準(zhǔn)直器故障的情況下只能通過更換放射源解決。

表1 不合格伽瑪?shù)稒z測情況

3 軍隊醫(yī)院日常質(zhì)控工作的建議

3.1 射線束聚焦點與機械等中心誤差的測量

每個生產(chǎn)廠家都會為伽瑪?shù)杜鋫溆糜谏渚€束聚焦點與機械等中心誤差測量的質(zhì)控裝置，利用膠片曝光法測量射線束焦點與機械等中心的誤差十分方便快捷，一般情況下醫(yī)院的醫(yī)學(xué)物理人員稍作培訓(xùn)即可掌握這一重要參數(shù)的測量方法。測量頻率可以根據(jù)廠家的建議和設(shè)備的運行情況自行確定，特別是對于一些功能較多、結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的設(shè)備(如西安一體公司的LUNATM-260型和海博公司的SGS-Ⅰ型)應(yīng)當(dāng)盡量提高檢測頻率。但是射線束聚焦點與機械等中心誤差的檢測周期不能少于一個月，并且每次檢測完成后，應(yīng)當(dāng)做好完整的記錄并保存好檢測時所使用的膠片。

3.2 治療規(guī)劃的驗證

伽瑪?shù)吨阅軌虺蔀檩^為普遍的放射治療設(shè)備，就是因為它的適型放療功能。治療效果的好壞和醫(yī)學(xué)物理人員所做的治療規(guī)劃息息相關(guān)，具體表現(xiàn)在是否能夠合理選擇準(zhǔn)直器類型、靶點位置、等中心權(quán)重以及采用的堵孔形式等參數(shù)。醫(yī)學(xué)物理人員應(yīng)當(dāng)在對規(guī)劃系統(tǒng)軟件應(yīng)用非常熟悉的前提下，采用膠片曝光法等方法對自己所做的治療規(guī)劃進行定期的驗證，這樣就可以對自己所做的治療規(guī)劃有一個較為直觀的了解，出現(xiàn)了偏差也可以及時修正。即使是同一個廠家同一個型號的伽瑪?shù)懂a(chǎn)品，它的機械誤差、坐標(biāo)軸精度、內(nèi)外準(zhǔn)直器的吻合程度都會有所不同。僅僅依靠學(xué)習(xí)廠家的技術(shù)文件是不能完全了解自己所使用的設(shè)備的情況的，而伽瑪?shù)吨委熡质蔷_放療的代表，所以嘗試不同的治療規(guī)劃設(shè)計方法并對不同治療規(guī)劃進行驗證很有必要。

3.3 定位影像產(chǎn)生意外誤差的防止

伽瑪?shù)抖ㄎ挥跋窨墒褂肅T、MRI和DSA等。但是大部分醫(yī)院僅僅使用一臺成像設(shè)備專門用于伽瑪?shù)吨委熐暗亩ㄎ还ぷ鳎@種做法其實是存在安全隱患的。MRI多用于頭部伽瑪?shù)兜亩ㄎ唬琈RI的優(yōu)點在于對軟組織有較強的分辨能力，但由于主磁場的非均勻性、梯度磁場的非線性和開關(guān)效應(yīng)都會引起圖像的畸變，并且在掃描視野中距離磁場中心越遠的地方畸變會越明顯。使用CT影像作為伽瑪?shù)抖ㄎ挥跋竦亩ㄎ痪雀哂贛RI，但是CT由于選層精度和成像偽影的影響也會產(chǎn)生一定的定位誤差。DSA影像作為定位影像的定位精度是三者之間最低的，這是由DSA的成像原理決定的，工作正常的DSA的定位誤差最大也可達2.8mm。醫(yī)院在進行伽瑪?shù)吨委煏r，如果用于定位的成像設(shè)備產(chǎn)生了較大誤差的話，會出現(xiàn)定位誤差較大的問題而對病人造成危害。因此，伽瑪?shù)吨委熐暗亩ㄎ还ぷ髟跅l件允許的情況下應(yīng)采用多種成像設(shè)備進行比較和分析，對不同成像設(shè)備的定位影像進行融合。如果發(fā)現(xiàn)某臺成像設(shè)備的定位影像明顯存在較大誤差應(yīng)立即停止用于治療前的定位，并查找原因。

4 總結(jié)

伽瑪?shù)蹲鳛橐环N放射治療設(shè)備，其對患者產(chǎn)生的影響要遠遠大于CT等放射診斷設(shè)備，一旦出現(xiàn)治療事故，對患者造成的危害可能是無法彌補的。對伽瑪?shù)兜男阅苓M行定期檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整，這樣才可以保障患者的放射治療臨床療效以及治療的安全性。

[1]張宜培,李迎新.伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007,4期.

[2] 楊紹洲,王勝軍,康立麗.放射診療相關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和要求[J].醫(yī)療設(shè)備信息，2007,22(11)：38-41.

[3] 周振山,王軍良，段小萍.LUNATM-260型伽瑪射線立體定向回轉(zhuǎn)聚焦放療機質(zhì)量控制[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2011,3期.

[4] 陳以水,陳順樂.加強對放射診療設(shè)備的性能檢測[J].中國輻射衛(wèi)生,2008,17(3)：374-375.

[5] 朱文凱，陳志安.伽瑪?shù)督裹c品質(zhì)實驗測量方法[A].第十屆全國核電子學(xué)與核探測技術(shù)學(xué)術(shù)年會論文集[C].2000年.

[6] 殷蔚伯，谷銑之，腫瘤放射治療學(xué)[M].3版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:215-242.

[7] 烏曉禮，王立華.放射治療熱塑膜固定病人體位的誤差分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，32(6)：619-621.

[8] 鄭鈞正.必須切實強化放射診療的安全防護[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,31(2)：115-128.

[9] 方林.伽瑪?shù)督榻B[J].中國醫(yī)療裝備,2011,1期.

[10] 穆小蘇,皇甫德俊,曹廷志.放射診療設(shè)備性能檢測的現(xiàn)狀評價分析[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2013,10(9):30-32.

[11] 王迎選.王所亭.現(xiàn)代立體放射治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:53-58.

[12] 胡逸民.關(guān)于國內(nèi)目前放射治療存在的問題及建議[J].中國腫瘤,1994,3(2):6-8.

[13] MaitzA ,WuA ,Lunsford LD ,etal . Quality assurance for Gamma knife stereotactic radionsurgery [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,32(5):1465-1471.

[14] Wu A. Physics and dosimetry of gamma knife[J]. Neurosurg Clin NorthAm，1992，3：35-50.

[15] 高宏,張昕,袁慧琴,等. 體部伽瑪?shù)墩麄€治療流程中的幾點體會[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2005，26(8)：60-62.

2014-03-10

TH774

B

1002-2376(2014)07-0006-03