胎盤(pán)植入的臨床診治研究

文多花

【摘要】目的：對(duì)胎盤(pán)植入的診治研究進(jìn)行分析探討。方法：對(duì)30例采取胎盤(pán)植入保守治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：30例患者均給予常規(guī)劑量的縮宮素且最大劑量不超過(guò)3支欣母沛，常規(guī)劑量的抗生素，取得了保守治療的成功性，無(wú)1例患者行子宮切除術(shù)，無(wú)1例產(chǎn)婦死亡，且均無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：對(duì)于胎盤(pán)植入的患者，術(shù)前應(yīng)定位準(zhǔn)確，術(shù)后應(yīng)積極藥物處理，是成功的關(guān)鍵，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

【關(guān)鍵詞】胎盤(pán)植入；診治；分析；研究

若胎盤(pán)絨毛因子子宮蛻膜發(fā)育不良造成植入子宮肌層則成為胎盤(pán)植入，為少見(jiàn)的婦科并發(fā)癥之一，易引發(fā)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、子宮穿孔和激發(fā)感染，給產(chǎn)婦的生命帶來(lái)一定的威脅。切除子宮為較為常見(jiàn)且保守的治療方法，但不被多數(shù)產(chǎn)婦所接受[1]。

資料與方法

臨床資料：選取的30例胎盤(pán)植入的患者均于2009年1月～2013年1月在我院采取保守治療，所有患者局部胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流豐富，且胎盤(pán)、子宮基層、宮頸層界面不請(qǐng)，胎盤(pán)無(wú)后間隙，底部可見(jiàn)明顯靜脈叢。年齡24～39歲，平均年齡28.0±2.5歲，初次孕婦10例，8例孕次為2～3，6例孕次為4～5，6例孕次為9次。且其中有20例患者曾做過(guò)人工流產(chǎn)史，3例有引產(chǎn)史，2例有剖宮產(chǎn)史，1例有藥流史。產(chǎn)前有20例患者發(fā)生出血，出血量50～350ml，平均出血量104±5.0ml，企業(yè)10例患者均無(wú)陰道出血，所有患者產(chǎn)前經(jīng)B超提示，均有部分或完全性前置胎盤(pán)，且所有患者在第三產(chǎn)程出現(xiàn)胎盤(pán)滯留或部分剝離，經(jīng)人工剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入子宮壁，分離難度大，界面不清。

治療方法：進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)確診為胎盤(pán)植入的20例患者，先在胎盤(pán)植入部位連續(xù)全層出血處進(jìn)行縫合，有2例患者因?yàn)橛辛押圩訉m、前置胎盤(pán)、裂痕切口植入胎盤(pán)，高達(dá)3000ml的大出血，所有患者在胎盤(pán)植入部位進(jìn)行了楔形切除，術(shù)后患者需要給予1次/日20mg甲氨蝶呤的肌注，2次/日加服25mg的米非司酮，共給予7天的藥物治療；其余10例在分娩過(guò)程中診斷為胎盤(pán)植入的患者，給予1次/日20mg甲氨蝶呤的肌注，2次/日加服25mg的米非司酮，給予7天的治療，當(dāng)血量減少后2周，且宮腔內(nèi)殘留物直徑小于3cm，在宮腔鏡下進(jìn)行電切術(shù)，將植入的胎盤(pán)切除。

結(jié)果

30例患者均給予常規(guī)劑量的縮宮素且最大劑量不超過(guò)3支欣母沛，常規(guī)劑量的抗生素，取得了保守治療的成功性，無(wú)1例患者行子宮切除術(shù)，無(wú)1例產(chǎn)婦死亡，且均無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

討論

胎盤(pán)植入為胎盤(pán)絨毛穿入宮壁肌層，多發(fā)生于孕早期時(shí)非妊娠后期。胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤(pán)、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素[3]。對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤(pán)植入是必要的。胎盤(pán)植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，診斷有一定難度，對(duì)具有高危因素者可以借助B超，AFP等檢查提高診斷率。其臨床表現(xiàn)為：三程延長(zhǎng)，或部分胎盤(pán)殘留，可造成產(chǎn)后出血、感染；完全植入性胎盤(pán)人工剝離胎盤(pán)時(shí)找不到子宮壁與胎盤(pán)邊緣可分離的界線；部分性植入胎盤(pán)則未植入部分剝離容易，但植入部分無(wú)法剝離，強(qiáng)行剝離時(shí)感子宮壁隨胎盤(pán)剝離而移動(dòng)，且感宮壁變薄，甚至可剝破宮壁[4-5]。植入胎盤(pán)常見(jiàn)于前置胎盤(pán)，尤其前置胎盤(pán)但無(wú)產(chǎn)前出血時(shí)應(yīng)警惕植入胎盤(pán)。

胎盤(pán)植入的診斷 絨毛組織的侵襲力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡程度對(duì)胎盤(pán)的植入有重要的影響，若孕婦的蛻膜發(fā)育有缺陷或退膜層受到損傷，其絨毛層會(huì)侵入子宮層，導(dǎo)致胎盤(pán)植入。臨床上根據(jù)胎盤(pán)絨毛侵入子宮層的程度將胎盤(pán)植入分為如下類型：黏連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)、穿透性胎盤(pán)等[6]。發(fā)生胎盤(pán)植入與有剖宮產(chǎn)史、刮宮史及子宮發(fā)育不良有直接的關(guān)系。一些前置胎盤(pán)的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的概率較高，因其具有相同的病理基礎(chǔ)。胎盤(pán)植入具有3大臨床特點(diǎn)：出血嚴(yán)重、子宮穿孔和激發(fā)感染，一旦出現(xiàn)上述癥狀，腹腔內(nèi)出現(xiàn)或產(chǎn)后出血較難控制，多數(shù)患者子宮會(huì)切除，因此，產(chǎn)前診斷則顯得尤為重要，做到疾病的及早控制。特別對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者，更應(yīng)提高警惕。彩色超生的應(yīng)用，在該疾病的診斷上有著重要的意義，當(dāng)在做超聲過(guò)程中，出現(xiàn)胎盤(pán)后間隙消失、胎盤(pán)中血流豐富、血流湍急且累及子宮肌層、胎盤(pán)種植區(qū)的血管存在于胎盤(pán)下面且胎盤(pán)懸浮在擴(kuò)張的血管之上，也有小部分區(qū)域子宮肌層缺失甚至中斷，則可確診為胎盤(pán)植入。彩超的應(yīng)用顯著提高了該病的臨床提早診斷率，方法簡(jiǎn)單可行，深受醫(yī)生、患者的親賴[7]。

胎盤(pán)植入的治療：以往對(duì)該病的治療多行子宮切除術(shù)以控制或預(yù)防致命的嚴(yán)重出血，不被廣大患者特別是年輕患者所接受，給他們的身心造成了嚴(yán)重的傷害。對(duì)于一些出血量較少的患者，且各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定、產(chǎn)婦迫切保留生育功能的患者，可以采取保守治療，但在治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)視患者的生命體征及出血情況，以預(yù)防子宮感染的發(fā)生，且密切關(guān)注遲發(fā)DIC的發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血HCG、B超及凝血功能檢查等，并配制一定量的血備用，以防止大出血或激發(fā)感染的發(fā)生。對(duì)于活動(dòng)性出血較為嚴(yán)重的患者，在胎盤(pán)植入面積大、無(wú)法剝離時(shí)，應(yīng)立即切除子宮以保全產(chǎn)婦的生命。很多患者為在剖宮產(chǎn)手術(shù)中被診斷為胎盤(pán)植入，剝離面有出血，可使用吸收線“8”字逢扎止血或熱鹽水壓迫止血等[8]。

胎盤(pán)植入預(yù)防 做好日常的保健宣傳尤為重要，對(duì)育齡夫婦進(jìn)行有效的避孕宣傳，避免流產(chǎn)、引產(chǎn)、多產(chǎn)的現(xiàn)象發(fā)生，孕婦一旦懷孕，應(yīng)定期參加孕檢，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。對(duì)于有高危因素的產(chǎn)婦，應(yīng)完善產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，通過(guò)彩色超聲的檢查，對(duì)胎盤(pán)植入做出提早正確的診斷，通過(guò)產(chǎn)前充分的準(zhǔn)備，減少產(chǎn)后出血及并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)于胎盤(pán)植入的患者，術(shù)前應(yīng)定位準(zhǔn)確，術(shù)后應(yīng)積極藥物處理，是成功的關(guān)鍵，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

參考文獻(xiàn)

[1]應(yīng)豪，阮晟鳴，王德芬，等.胎盤(pán)植入的診治進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：335-336.

[2]楊秋紅，李娟，宋敏，等.前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入18例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（20）：2802-2803.

[3]施華芳，皮丕湘，丁依玲，等.二維超聲及彩色多普勒對(duì)瘢痕子宮合并前置胎盤(pán)植入的診斷及臨床分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，37（9）：939-943.

[4]陳春梅，張軍.產(chǎn)前MRI診斷胎盤(pán)植入[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（8）：1655-1658.

[5]丁紅，羅葆明，王蘊(yùn)慧，等.超聲造影對(duì)產(chǎn)后胎盤(pán)植入分型診斷的探討[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（4）：337-339.

[6]俞梅，劉欣燕，戴晴，等.中孕期胎盤(pán)植入的診斷和治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（5）：501-504.

[7]楊潔，徐莉，陳敦金，等.彩超和磁共振成像診斷胎盤(pán)植入價(jià)值的評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17（7）：530-531.

[8]張國(guó)福，尚鳴異，韓志剛，等.子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)在胎盤(pán)植入保守治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2010，19（12）：947-950.