顯微鏡下多血管炎8例臨床分析

崔林林　張麗　李海燕

【摘要】目的：探討以肺部癥狀為首發表現的顯微鏡下多血管炎的臨床表現和影像學特征。方法：對8例以肺部癥狀為首發表現并診斷為顯微鏡下多血管炎的患者進行回顧性分析，分析其臨床表現、肺影像學特征及實驗室檢查結果。結果：肺部受累癥狀主要為發熱、咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難，咯血是較重要的癥狀。肺部影像學特征性表現多為肺內浸潤影、磨玻璃影、實變及網狀影。肺外伴隨癥狀常見有貧血、乏力、血尿、蛋白尿及腎功能進行性惡化等。實驗室檢查多見血沉快、C反應蛋白增高、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性。結論：顯微鏡下多血管炎常可累及肺部，且起病隱匿，臨床及影像學無特征性表現。早期診斷、正確治療可改善預后。

【關鍵詞】顯微鏡下多血管炎；肺部首發癥狀；臨床分析

顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）是一種主要累及毛細血管、微動脈和微靜脈的壞死性血管炎，屬于自身免疫性疾病，可侵犯肺、腎臟、皮膚及全身多個器官，常以肺毛細血管炎和壞死性腎小球腎炎為主要表現。因其主要累及包括靜脈在內的小血管，故現多稱為MPA[1]。累及肺部者多表現為咳嗽、咳痰、程度不等的咯血及呼吸困難。文獻報道，MPA患者肺部損傷僅次于腎臟[2]，為進一步提高對MPA肺部損害的認識，對青醫附院呼吸內科2005年～2012年診斷為顯微鏡下多血管炎的8例患者進行分析，旨在探討該種疾病臨床特點和影像表現，提高診治率。

資料與方法

一般資料：診斷為顯微鏡下多血管炎患者8例，符合1993年美國Chapel Hill會議制定的標準或多系統損害伴環核型抗中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA）/髓過氧化酶（MPO）陽性[3]。其中男5例，女3例；確診時平均年齡53.89歲。病程1～36個月。

臨床表現：以肺部癥狀為首發表現，發熱5例（62.5%），咳嗽咳痰3例（37.5%），咯血5例（62.5%），呼吸困難7例（87.5%）。其他，高血壓3例（37.5%），皮膚損害1例（12.5%），關節肌肉癥狀1例（12.5%）。

查體：肺部可聞及爆裂音4例（50%），濕啰音2例（25%），干啰音1例（12.5%）。

實驗室檢查：血象高2例（25%），尿潛血陽性4例（50%），尿蛋白陽性6例（75%），血氣分析示低氧血癥5例（62.5%），尿素氮、血肌酐升高5例（62.5%），p-ANCA陽性8例（100%），MPO陽性3例（37.5%），貧血5例（62.5%），血沉增快6例（75%）。

胸部CT檢查及肺功能測定：8例患者均行胸部CT檢查，表現為肺內浸潤影6例（75%），蜂窩狀影4例（50%），磨玻璃影3例（37.5%），支氣管壁增厚3例（37.5%），胸腔積液2例（25%），間質增厚5例（62.5%）。7例行肺功能檢測，表現為限制性通氣功能及彌散功能障礙。

結果

8例患者均采用甲強龍40～500mg/d靜脈注射，逐漸減量，同時靜脈注射環磷酰胺0.4～0.6g/次，總量1.0g/月，其中1例患者因嚴重腎功能不全給予血液凈化治療，2例患者給予免疫球蛋白20g/d輸注3d，8例患者病情均逐漸好轉出院，本組患者治療有效率為100%。

討論

顯微鏡下多血管炎是ANCA相關性小血管炎的一種，是一種系統性壞死性血管炎，國外發病率（1～3）/10萬，近些年來，隨著ANCA檢查的普及，我國病例較前有所增加，平均發病年齡為50歲，男女之比1.8：1。該病主要侵犯小血管，包括小動脈、微動脈、微靜脈及毛細血管。免疫病理檢查90%的患者血管壁無或只有少量免疫復合物沉積。

MPA臨床表現變化多端，缺乏特異性，可累及全身多個器官組織，約30%患者累及肺，容易誤診為肺部其他病變。本組3例患者在確診前曾診斷為肺炎、支氣管擴張并感染及間質性肺炎。因此，當患者出現發熱、咳嗽咳痰、咯血、呼吸困難等呼吸系統癥狀且伴有腎損害時應考慮MPA的可能，應同時行腎臟、尿液及抗核抗體、ANCA等檢查。

MPA胸片表現呈多樣性，不具有特征性。胸部CT顯示實質病變為主型，肺內以浸潤、滲出、馬賽克征等為主要表現；間質病變為主型，可見間質增厚、網格影、蜂窩征及地圖征等；伴隨或繼發表現有肺氣腫、肺大皰、支氣管擴張等。部分MPA患者肺部主要表現為肺間質纖維化，少數患者可出現胸腔積液。歐洲血管炎研究組已建議把胸部CT檢查作為系統性血管炎的篩查項目之一[4]。瞿華等發現肺實變、磨玻璃樣改變、散在斑片影、在活動期明顯多于穩定期，因此胸部CT對了解疾病是否處于活動期有意義。

ANCA對于MPA的診斷有重要意義，MPA患者的ANCA陽性率約為75%～90%，多為核周型P-ANCA，常見抗MPO抗體陽性。據報道ANCA對診斷MPA的敏感性，P-ANCA為58%，當P-ANCA佐以MPO時可提高到67%；對診斷本病的特異性，P-ANCA為81%，當與抗MPO結合后可提高到99%[5]。ANCA對疾病的診斷、病情活動度判斷及預測復發均有重要意義，而且滴度的變化還與疾病活動度有關，治療后隨病情的好轉滴度明顯下降[6]。文獻報道，80%以上的MPA患者ANCA陽性，因此ANCA陰性者并不能排除MPA診斷，組織活檢是確診MPA的重要手段。

MPA的5年生存率為39%～80%[7]。治療主要用糖皮質激素和環磷酰胺（CTX），聯合應用效果更好，單用糖皮質激素存活率為50%，加用CTX可提高到80%。特殊情況下，可考慮血漿置換術。MPA治療療程至少1年以上，且復發率高，治療過程中要密切隨訪ANCA滴度，監測病情變化，及時調整藥物用量。MPA臨床表現多樣，診斷存在一定難度，首先要對本病有全面的認識，以早期診斷、早期用藥，改善患者的預后，減少漏診誤診。

參考文獻

[1]中華醫學會風濕學分會.顯微鏡下多血管炎診斷及治療指南.中華風濕病學雜志，2011（15）：259-261.

[2]Eschun GM，Mink SN，Sharma S.Pulmonary intersitial fibrosis as apresenting manifestation in periuclear anti-neutrophilic cytoplasmic antibody microscopic polyangiitis.Chest，2003，123：297-301.

[3]Jennette JC，Thomas DB，Falk RJ.Microscopic polyangiitis.Semin Di2gn.Pathol，2001，18：3213.

[4]成官迅，張雪林，曾行德.特發性間質性肺炎的X線與CT診斷[J].新醫學，2003，34（7）：409-410..

[5]朱元玨.血管炎：ANCA診斷Wegener肉芽腫可靠嗎.中國實用內科雜志，2000（20）：137-138.

[6]曾小峰，李明佳，唐富林，等.顯微鏡下多血管炎的臨床特征.中華風濕病學雜志，1999（3）：117-118.

[7]張乃崢.由三個個案報道引發的思考-論血管炎.中華風濕病學雜志，1998（2）：125-127.