穿刺房間隔途徑與經動脈逆行途徑射頻消融左側旁道的對比分析

侯揚　魏子秀　孫曉斐

【關鍵詞】射頻消融；穿刺房間隔；左側旁道

經導管心內射頻消融術（RFCA）是治療快速型心律失常的重要手段之一，也是治療旁道引起的心律失常的首選治療手段。射頻消融術治療房室折返性心動過速（AVRT）可以達到早期96.6%的有效率，復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%和0.9%，且復發(fā)后可經二次消融治療。在旁道引起的室上型心律失常中[1]，左側旁道占AVRT的60%左右。由于左側旁道的解剖學特性，導管進入左側心腔存在兩條途徑。早在1987年就有關于經導管射頻消融術治療AVRT的報道，經典途徑為經動脈逆行至二尖瓣環(huán)心室側行標測與消融（RET-AO法），1993年Swartz最先報導了經靜脈途徑穿房間隔至左側心房對左側旁道進行標測及消融成功（TAS法）[2]。至今，在國內外的臨床實踐中，積累了大量關于這兩種術式的相關資料。在此我們通過對相關研究結果進行對比與總結，介紹穿刺房間隔和經動脈逆行射頻消融左側旁道這兩種不同術式各自的特點。經動脈逆行途徑在二尖瓣環(huán)心室側標測消融操作簡單易行，是消融左側旁道的最常用術式。根據旁道位置，選擇合適彎度的導管，可以適應絕大多數的左側旁道，一般較小的彎度適用于左后間隔及左中間隔部位的旁道，左側較遠的旁道需要較大彎度的導管才能到達[3]。以往，因為房間隔穿刺是手術中技術要求較高的附加性操作，穿房間隔消融途徑在二尖瓣環(huán)心房側標測消融常作為上述方式的補充。近年來，隨著房間隔穿刺技術的成熟與完善，有多項臨床對照研究表明，穿刺房間隔途徑射頻消融左側旁道有諸多優(yōu)點。準確定位房間隔的穿刺位置是手術成功和減少并發(fā)癥的關鍵，選擇房間隔卵圓窗位置行準確穿刺，避免偏向后方及前方。此法幾乎可以成功消融左側各個部位的旁道。有相關病例報道，在經動脈逆行途徑無法成功的病例改行穿刺房間隔可以成功消融[4]。兩種手術方式各有其特點，在個案病例中，合理選擇這兩種術式，確實可以達到縮短手術時間，減少并發(fā)癥和復發(fā)率等最優(yōu)化的效果。在臨床使用中，經動脈逆行途徑操作簡單，但在特殊情況下如旁道位置偏向前方，左心室內導管難以接觸及定位；或需要跨瓣膜行心房側標側消融，尤其是在兒童，跨越瓣膜可造成潛在二尖瓣關閉不全可能[5]；伴有嚴重的動脈及瓣膜疾病通常不宜行動脈內操作等，這些情況下穿刺房間隔途徑就可以很好地避開這些問題。

對比

手術時間及曝光時長：經動脈逆行途徑因操作簡單，多數情況下可以順利定位；部分情況下因為旁道位置可能造成導管定位及電極固定困難，常會延長手術時間。穿刺房間隔途徑時，準確定位穿刺卵圓孔后導管容易到位及固定。唐安麗等在一份病例對照研究中發(fā)現[6]，穿刺房間隔組平均手術時間43±15min，經動脈逆行組平均手術時間51±28min，兩者差異具統計學意義。并且顯示穿刺房間隔組手術中個體差異對手術耗時的影響較小。而在鐘國強等一項研究中穿刺房間隔組平均手術時間85±51min[7]，經動脈逆行組平均手術時間91±36min，差異無統計學意義。應用CMA2.2軟件隨機模型合并分析總消融操作時間[8]，所參考的6項481例逆行途徑研究總手術時間均數95%可信區(qū)間為（61.801，85.605）；8項754例穿刺房間隔途徑的研究總手術時間均數95%可信區(qū)間為（52.705，70.449），兩者之間存在重合，表明兩種方式的總手術時間差異并無統計學意義。而在總曝光時長方面，徐文俊在其對照研究中顯示穿刺房間隔法平均曝光時間52±24min[9]，顯著低于經動脈逆行組88±56min。而所參考的6項481例逆行途徑研究總曝光時間均數95%可信區(qū)間為（19.214，37.234）；8項754例穿刺房間隔途徑的研究總曝光時間均數95%可信區(qū)間為（15.407，26.446），表明兩者之間差異并無統計學意義。兩種入路的手術時間及總曝光時間無差別，分析可能原因有如下：穿刺房間隔作為附加性的操作，需要一定的手術基礎，這一操作必然增加了手術及曝光時間，但是一旦準確進入左房后電極定位及固定相對容易，減少消融操作的時間；而經主動脈逆行途徑雖然操作簡便，但電極要達到特殊部位的旁道會受到心室搏動的影響，增加手術耗時；另外，存在主動脈或瓣膜疾病的患者，也可以增加導管到達預定位置的難度，增加手術耗時。目前并沒有就患者年齡，性別，主動脈及瓣膜病變，旁道位置等因素來分組分別對比研究，所以說目前的研究結果并不能表明兩者之間誰更勝一籌。而實際上，如上文中所分析，如果就某一因素進行分組研究的話，可能會得到具有明顯意義的結果。

平均放電次數：多項研究表明穿刺房間隔途徑平均放電次數少于經動脈逆行途徑；但以CMA2.2合并分析所參考的4項316例逆行途徑研究總放電次數均數95%可信區(qū)間為（2.964，4.386）；5項390例穿刺房間隔途徑的研究總放電次數均數95%可信區(qū)間為（2.029，3.102），表明兩者之間差異并無統計學意義。在表明穿刺房間隔途徑平均放電次數少于經動脈逆行組的報道中，其原因歸結為穿刺房間隔途徑可以更有效的固定消融電極，減少不必要的操作，與上述2.1所述相似，但我們綜合分析的結果與個例報道相反，可能的原因是當電極有效固定后，不同途徑并不會顯著影響到放電效果。兩者加權合并后均數分別為2.566和3.675，在平均次數相差1次左右的情況下并不能顯著減少操作，或增加對患者的傷害。

成功率與失敗率：多項臨床研究表明，兩種途徑射頻消融其成功率無顯著性差異，但經逆行途徑射頻消融失敗的病例，可改行穿刺房間隔途徑獲得成功，失敗原因為旁道位置特殊、動脈及瓣膜疾病等造成經動脈途徑不能有效到達旁道。從這一方面來說，穿刺房間隔途徑相對經動脈逆行途徑有更廣泛的適應證。

復發(fā)率：兩種入路方式消融遠期隨訪復發(fā)率并無明顯差異，所參考文獻作者均未指出某一種入路所得到的效果更佳。結合2.3所述，這對臨床應用有一定的參考，介入醫(yī)師在選擇術式時不必因為提高成功率或者降低復發(fā)率而刻意選擇某種路徑。

并發(fā)癥：兩種術式因其入路不同，故引起的并發(fā)癥類型也各有不同，經動脈逆行途徑常見嚴重并發(fā)癥為左室穿孔，主動脈及主動脈瓣穿孔，以及冠狀動脈損傷等[10]；而穿房間隔途徑的主要嚴重并發(fā)癥為心房穿孔，主動脈竇損傷，希氏束損傷以及空氣栓塞等。而相對于嚴重并發(fā)癥，穿刺股動脈常引起穿刺部位皮下血腫，而靜脈穿刺較少引起皮下血腫，但一旦穿刺部位有空氣進入靜脈則可能造成嚴重的空氣栓塞。

凝血功能：在術中抗凝方面，兩種術式所需要的抗凝劑量并無較大區(qū)別，目前并無相關病例對照研究兩組之間凝血功能的變化，但有關于射頻消融術后內皮損傷所造成的外周血栓及心內血栓形成的報道，并闡述了其形成機制，主要由于內皮損傷致膠原纖維和組織因子暴露，致內源性凝血及外源性凝血被激活所致。

小結

綜合上述分析結果，穿刺房間隔途徑和經動脈逆行途徑消融左側旁道在操作時間、曝光時間、復發(fā)率、并發(fā)癥方面并無明顯差異；而在適應癥方面，穿刺房間隔途徑有更廣泛的適應癥；且在合并動脈及瓣膜疾病等情況下，經動脈逆行途徑可能無法有效到達靶點，或引起嚴重并發(fā)癥；另外，我們注意到，穿刺房間隔后電極有效到達靶點的變異性較小，而經動脈途徑在導管進入左室后有效到達靶點存在較大的變異性；熟練掌握房間隔穿刺術后，可以有效避免因旁道位置變異引起的操作困難，或者，術前預測旁道可能的位置，靈活選擇手術入路，可以避開每種術式的不足，有效發(fā)揮其優(yōu)點。

參考文獻

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[7]鐘國強，吳飛雪，何燕，等.三維標測下經房間隔與X線透視下經房間隔及逆動脈行導管射頻消融治療左側旁路并房室折返性心動過速的對比研究[A].第15屆中國南方國際心血管病學術會議專刊[C].2013：2.

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[10]Seifert M J，Morady F，Calkins H G，et al.Aortic leaflet perforation during radiofrequency ablation[J].Pacing and Clinical Electrophysiology，1991，14（11）：1582-1585.