淺談結核菌素試驗在臨床結核病診斷中的體會

梁改蓮

【關鍵詞】結核菌素；結核病診斷；意義

據世界衛生組織（WHO）統計，全世界人口的1/3都感染有結核，每年約有800萬人感染而發病，其中每年有>25萬名兒童死于結核病[1-2]。根據我國結核病疫情狀況，國家建立、健全和穩定各級防疫機制，制定防治規劃，并開展宣傳、教育、培訓工作，對服務業、學校、兒童定期進行健康檢查。結核菌素試驗是診斷結核感染的重要參考指標[3]，但絕大多數人不清楚其機制，也不明白反應結果及其意義，故本文給予探討。

機制

結核菌素是結核桿菌的菌體成份，有兩種：①舊結核菌素（OT）：它是從生長過結核菌的液體培養基中提煉出來的結核菌代謝產物，主要成份為結核蛋白，因其抗原不純，可引起非特異性反應，故現已少用。②純蛋白的衍生物（PPD）是用蘇通代培養基培養結核菌，經過滅菌超過濾后提純結核蛋白，性質穩定，反映清晰，陽性率較舊結素略高，目前在臨床上廣泛應用。③機制：結核菌素皮膚反應是遲發型細胞超敏反應，它是抗原進入機體使機體的免疫T淋巴細胞致敏，并大量分化增殖，當致敏的機體再次受到抗原入侵時，致敏淋巴細胞就會與之結合，引起變態反應性炎癥，表現在結素注射部位形成硬結、紅腫，甚至發生水泡和壞死。

PPD試驗方法

有皮上、皮膚劃痕或點刺與皮內注射法，以后者應用最為廣泛，效果準確。我院采用的是1ml含50IU卡介苗純蛋白衍生物（BCG-PPD）的稀釋制劑，為無色澄明液體。用1ml注射器抽取0.1ml（5IU）于左前臂掌側中下1/3處，避開血管，用75%酒精消毒，以皮內注射使其成為6～8mm大小的圓形皮丘，囑其在48～96h內不要揉抓，不著水，不要用激素類藥物，不要吃辛辣食物，一般在注射后72h觀察結果。

結果判斷標準

以局部硬結直徑為依據：無硬結或硬結平均直徑<5mm為陰性（-）5～9mm為一般陽性（+），10～19mm為中度陽性（++），≥20mm為強陽性反應（+++），避部除硬結外，還有水泡、破潰淋巴管炎為極強陽性（++++）。

結素試驗后可能出現形一些異常反應，應予妥善處理

局部：出現水泡、潰瘍，應保持清潔，涂2%甲紫，必要時用注射器將水泡液抽除。

全身：發熱，多屬熱原反應與器具消毒不嚴，一般于數小時內可恢復。暈厥與休克，多與精神緊張、恐懼有關，可囑其平臥、保溫，必要時皮下注射腎上腺素。病灶反應，注射數小時肺部病灶周圍毛細血管擴張，通透性增加，形成變態反應病灶，一般不必特殊處理，2～5天可自行消退。

禁忌癥及適用范圍

禁忌癥：各種傳染病恢復期，結素試驗可能發生不良反應，使病情加重，有器質性病變，如心血管腎臟病、胃腸病的急性期，有過敏反應者，特別是對其它預防注射有過敏史及免疫缺陷的嬰兒，高熱體弱和嚴重衰竭者。

適用范圍：胸片檢查異常的患者，涂陽肺結核病人密切接觸者；涂陽病人需與其他疾病鑒別診斷的病人。

結核菌素試驗的臨床意義

嬰兒：常用于卡介苗接種的選擇和監測，年齡越小意義越大，陽性表示已感染結核并產生抗體，不要接種卡介苗，陰性則應該接種卡介苗，未接種卡介苗的3歲以下兒童呈陽性反應（++），不論有無臨床癥狀，均視為有新近感染的活動性結核，應予治療。

城市居民，成人絕大多數為陽性，僅表示有結核感染，并不一定患病，如高倍稀釋液（1/1000）IU皮試呈強陽性，常提示有活動結核灶。因此，結素試驗在診斷成人結核病時診斷價值受限，結素陰性反應，一般表示未感染結核，但實際情況不完全是這樣。如：①在某些病時，機體對結核的過敏性減弱或暫時消失可出現假陰性反應（急性傳染病：麻疹、百日咳、猩紅熱）；②機體免疫功能低下或免疫缺陷時，如：重度營養不良，體質極度衰弱、腫瘤、HIV感染時；③中度結核感染，如結腦、粟粒型結核；④應用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑過程中等；⑤初感染結核菌4～8周內，集體變態、反應尚未建立，個別老年人因機體變態反應功能低下也呈陰性。總之，結素試驗的反應很復雜，可受很多因素影響，應認真分析判斷，正確的估計才能幫助臨床作出正確的診斷。

參考文獻

[1]Rom WN，Garay sm.Tubtrculosis，Boston litter Brown and comp，1996：745-982.

[2]中華醫學會結核病學分會，中國結核病分類法，中華結核和呼吸雜志，1998，21（12）：716.

[3]陳灝珠.實用內科學.北京：人民衛生出版社，2003：497-515.