胃食管反流并發支氣管哮喘臨床研究進展

呂明

胃食管反流的涵義

胃食管反流是指胃食管腔內由于過度接觸胃液而引發的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病。胃食管反流及其并發癥的發生是由很多因素所引起的[1]。其中包括食管本身抗反流機制的缺陷，如食管下括約肌功能障礙和食管體部運動異常等；也有食管外諸多機械因素的功能紊亂。其臨床表現經常會出現胃灼熱和反酸、吞咽疼痛和吞咽困難、咳嗽、哮喘、還有可能出現肺間質纖維化[2]。胃食管反流是一種容易復發的常見性疾病，這種病嚴重影響了患者的生活質量和家庭負擔，對患者的身體是具有嚴重的危害性。

胃食管反流并發支氣管哮喘的機制

迷走神經介道反射：由于氣管和食管之間存在著相同的胚胎起源中胚層也就是前腸。而遠端的食管所引發的原因是由于胚胎時期的胚芽發育而引起的，簡單的說就是呼吸道系統發育而來的，因此氣管和食管之間具有相同的神經通路，全部受迷走神經支配[3]。引發迷走神經支配的原因是由于多次鹽酸灌注哮喘豚鼠食管，通過迷走神經介導的食管中氣管發射，引起了氣管神經肽等神經肽的釋放，導致哮喘模型豚鼠氣管的神經肽水平，表明了神經肽參與氣管的神經性源性炎癥，這樣就導致了胃食管反流所引發的哮喘中的生理過程。還有一種是由于食管內酸可促使呼吸系統總阻力增加，當反流癥狀發生的時候總阻力也隨著增加。以上這些都反應了胃食管反流導致的哮喘患者常會伴有迷走神經性高反應性自主調節障礙，他可以導致食管下端恬約肌壓力降低和頻發的短暫的食管下端恬約肌松弛，這種機制是反流所發生的主要機制[4]。

支氣管高反應：食管內酸反流可以不斷的增強支氣管對其他刺激物如乙酰膽堿的高反應[5]。將10例自愿受試的哮喘患者分別采用1ml/L的鹽酸和9g/L鹽水進行食管內灌注，然后將乙酰膽堿誘發哮喘導致呼吸功能改變監測呼吸道德反應性，最后研究結果發現，FEV1下降同樣的標準，鹽酸灌注患者乙酰膽堿水平明顯低于9g/L鹽水灌注組[6]。通過以上研究來說明氣管和肺分布的興奮性非腎上腺素能非膽堿能神經釋放的神經肽是神經源性炎癥的主要因素之一。神經肽可以擴張血管，并促使血漿滲出增加。但是CGRP僅僅只在患者上皮損傷時才對支氣管患者具有收縮作用。以上說明了CGRP與氣管高反應具有相關的關聯性。

微量吸入：患者長期以來胃酸一直被認為是引起胃食管反流損傷的主要原因，胃酸反流吸入氣管可以直接刺激呼吸道=黏膜，引發患者咳嗽、哮喘[7]。通過臨床的研究，表明胃液和十二指腸內容物反流均可導致食管黏膜損傷，但是十二指腸內容物反流組食管黏膜損害相對于前者是更嚴重的。事實證明，胃食管酸反流是引起氣管、肺組織損害的主要原因之一。胃食管反流包括胃液和十二指腸液，胃食管反流中胃酸和膽汁等酸堿雙重攻擊因子會直接導致患者并發支氣管哮喘。由于黏膜的損害比較嚴重，胃食管反流可以直接通過酸、堿或者酶的作用損害肺血管內皮細胞的膜脂質雙方結構，引起了細胞的變化，甚至壞死[8]。除此之外VEC也會主動的去合成，釋放多種生物活性物質與疾病介質等滲出血管外，形成了滲透性肺水腫。后者主要危害是導致肺泡表面活性物質的合成和釋放減少，導致肺不張，肺水腫和循環型障礙，這樣導致了肺泡通氣血流的比例出現嚴重性的失調[9]。氣管酸化導致了呼吸道阻力增加，引起食管酸化高達數十倍。如果肺部存在著微量吸入將會增加呼吸道顯著的反應。

呼吸道炎癥：經過國內外大量實驗證明，食管酸灌注可以誘發呼吸道神經源性炎癥[10]。如醫學上拿豚鼠模型中，就顯示了食管內酸激活局部的軸索反射，即導致了食管內酸通過局部神經的反射所引起的支氣管黏膜釋放炎癥物質，引起了神經性炎癥或者間接性激活了肥大的細胞釋放組胺、前列腺素E2，前列腺素D2和白三烯等炎性介質，這樣就會引發氣管水腫和刺激到患者咳嗽。如果吸入了檸檬酸也同樣會導致劑量依賴性的肺阻力增加，同時還會引發神經的激活和外周神經肽的釋放，增加的總肺部阻力可以被體拮抗劑消除[11]。由此可以表明呼吸道炎癥反應在胃食管反流并發的哮喘的機制中有著十分重要的作用，這也為激肽和緩激肽拮抗劑用于治療伴有胃食管反流并發支氣管哮喘提供了可靠的依據。

通氣變化：支氣管痙攣的發生并不是所有的并發癥都是它引起的，在所有哮喘中并不一定都會出現[12]。回顧下1996年～1997年312例哮喘患者呼吸道對食管內酸反應的18組實驗，發現35%例哮喘患者發生了PEF的變化，42%的患者發生了呼吸道阻力的變化，90%的患者EFV1沒有出現變化[13]。所以就要去尋找引發另一種呼吸道支氣管炎癥的原因，結果發現食管內酸會引起微通氣和呼吸道頻率的顯著變化，所以就可判定這種現象的產生是由于胃食管反流與相關的哮喘癥狀有關。

胃食管反流并發支氣管哮喘的治療進展

改善生活方式：相對于患有胃食管反流并發支氣管哮喘的患者可能心里上會產生抑郁、焦慮、自卑的不良心理，促使了食管酸接觸和反流癥狀明顯加重，醫護人員應該耐心的給患者進行安撫，促使病人的情緒化慢慢穩定下來[14]。認證傾聽患者為什么會產生焦慮、抑郁的原因，從而緩解病人的壓力，醫護人員還應該告訴患者不良的情緒會給他們帶來哪些影響，講解病因、常見的癥狀、治療的方法，這樣可以促使患者樹立戰勝疾病的信心，從而更好的配合醫護人員的治療[15]。

體位指導：睡眠時床頭墊高15～25cm，注意不是把枕頭墊高，是利用重力作用提高酸的清除率。臥位會導致胃食管反流癥狀患者應該取左側位[16]。因為左側位不會由于重力作用促使食管自胃推進的左旋蠕動被伸直并不會導致胃食管連接區處在一個較瑋池相對低垂的位置，這樣就避免了高反流傾向和降低酸清楚率。俯臥的時候，氣管在上，容易導致反流物誤吸[17]。所以頭高左側臥位是患者睡眠的最佳姿態。在每次進餐后要保持直立體，不要在餐后就立即臥床。

飲食方面：患者要注意改變自我的飲食習慣，睡前三小時不要進食，少食多餐，在進食時候要食用高蛋白低脂肪的纖維性事物，禁止食用巧克力、咖啡、茶飲、碳酸飲料等[18]。患者要及時的戒煙、戒酒，避免刺激黏膜的藥物如四環素、阿司匹林等，不要彎腰、這樣的目的是防止患者便秘，肥胖患者減輕體重，適當做些體育運動，如氣功、散步、打太極等。但是患者要注意運動切不可過度，導致疲勞，避免飯后劇烈運動。

藥物治療：采用制酸劑，仰酸劑的應用能減少反流對食管黏膜的刺激，并可迅速的減輕患者的癥狀，是治療胃食管反流并發支氣管哮喘的最佳手段[19]。4d食管pH檢測可以了解食管腔內pH值得動態變化，從中分析臨床癥狀、酸反流和食管炎之間的關系。一般正常的食管內pH值5.5～7.0，當小于4時被認為是酸反流的指標。這種方法被廣泛的用于食管酸保露的技術上[20]。

總結

胃食管反流和哮喘有著密切的聯系，雖然我國醫學上在這方方面的治療上明顯有了進展，但是還存在著其中的不足之處，如酸反流迷走神經反射到目前為止研究上還存在著一些問題，像發病機制還不是很確切、兩者之間的聯系的機制還不是很確切、經過長期的治療是否可以改善患者肺功能等等這些問題還有待下一步探討，本文主要是通過胃食管反流并發支氣管哮喘臨床研究的進展來闡明改善患者的臨床治療，可以通過護理和藥物相結合，對于藥物治療還有待進一步研究。

參考文獻

[1]賈桂芳.中藥保留灌腸治療慢性腎功能不全58例臨床觀察與護理[J].吉林醫學，2009（20）：2432-2433.

[2]王艷杰.胃食管反流性疾病臨床護理分析.中國中醫藥資訊，2012（2）.

[3]秦明放，楊慧琪，王慶，等.腹腔鏡胃底折疊術治療胃食管反流性疾病臨床分析.中國微創外科雜志，2002（1）.

[4]孫安鳳，安偉國，李曉光.支氣管哮喘合并胃食管反流病24例治療體會[J].吉林醫學，2012（2）.

[5]鮑永波，源熙哲，金華.胃食管反流與支氣管哮喘的相關性研究進展[J].實用兒科臨床雜志，2012（9）.

[6]朱浩峰，李英祥，韓利民，等.幽門螺桿菌感染與反流性食管炎的負相關性[J].齊齊哈爾學院學報，2010（6）.

[7]胡宗風，孫海景.血管內皮細胞分泌的炎性遞質在急性肺損傷發病機制中的作用[J].創傷外科雜志，2011（8）.

[8]張新民.胃食管反流性疾病18例誤診分析[J].臨床醫學，2011（3）.

[9]姚衛民，賴克方，劉春麗，等.多次食管酸灌注對哮喘豚鼠氣管神經肽含量的分析[J].廣東醫學，2009（8）.

[10]馮桂建，胡伏蓮，王化虹，等.幽門螺桿和胃泌素與胃食管反流的關系[J].中華醫學雜志，2012（2）.

[11]王宇，余莉，邱忠民.胃食管反流性咳嗽的發病機制及診療[J].中華哮喘雜志（電子版），2010（4）.

[12]劉春麗，賴克方，陳如沖，等.胃食管反流性咳嗽的臨床特征與診斷探討[J].中華內科雜志，2009（6）.

[13]藩國宗，許國茗，郭慧萍.北京上海胃食管反流癥狀流行病理調查.中華消化雜志，2010（9）.

[14]秦明放，楊慧琪，王慶，等.腹腔鏡胃底折疊術治療胃食管反流性疾病.中華消化內鏡雜志，2010（4）.

[15]王映紅，李一蕾，郭波濤，等.遠洋海員胃食管反流疾病流行病學調查及預防對策.中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2009（6）.

[16]王新，李明.中華醫學會呼吸學分會.支氣管哮喘防治指南，1997（5）.

[17]胡帶翠.中藥保留灌腸治療慢性腎功能不全的58例觀察與護理[J].中國實用醫藥，2011（16）：180-181.

[18]廖竹英.淺談旋轉體位中藥保留灌腸在慢性腎功能不全患者護理中的應用[J].中國醫藥指南，2011，21：148-150.

[19]唐春蓮.愛西特藥物保留灌腸治療慢性腎功能不全的臨床觀察與護理[J].當代護士（專科版），2011（9）：19-20.

[20]賈桂芳，馬杰.中藥保留灌腸治療慢性腎功能不全患者的臨床觀察與護理[J].國際護理學雜志，2007（12）：1324-1325.