多方付費協調機制使先心病患兒零負擔

傅全威

【摘要】治療兒童先心病的最大難點之一是高額的醫療費用。沈陽軍區總醫院從2005年以來，已累計救治先心病患兒1300余人，治愈率達到98.6%，并實現了貧困患兒醫療費用家庭零負擔。醫院破解高額醫療費用難點的辦法是通過積極溝通協調，建立醫療保險（主要是新農合）保大頭、民政和慈善機構救助為補充、醫院減免為兜底的多方付費協調機制。愿這一機制穩定長效，惠及更多的重大疾病患者。

【關鍵詞】兒童先心病；多方付費；協調機制；穩定長效

治療兒童先心病的最大難點之一是高額的醫療費用。一般而言，治療一名單一先心畸形病需要3萬元、復合心臟畸形病則需要5萬～10萬元[1]。沈陽軍區總醫院從2005年以來，已累計救治先心病患兒1300余人，治愈率達到98.6%，并實現了貧因患兒醫療費用家庭零負擔。破解高額醫療費用難點的辦法是建立醫療保險（包括新農合）保大頭、民政和慈善機構實施救助、醫院兜底的多方付費協調機制。

強化“三重角色”意識，為醫保注入強大動力

醫院積極救治先心病患兒，源于與時俱進的理念基礎。院黨委認識到，軍隊醫院在醫改中扮演著“三重角色”：一方面，是醫療保障制度的具體實施者，醫保政策的惠民宗旨必須通過定點醫院的嚴格執行得以實現，責任重大；另一方面，又是社會醫療服務體系的重要組成部分，承擔著收治疑難危重疾病患者的社會責任，不可缺位；同時，還承擔著收治部隊傷病員、參加多樣化應急醫療保障的特殊使命，不可懈怠。院黨委深入分析認為，“三重角色”都很重要，但社會醫療保險是一項新型的社會保障制度，關系城鄉居民的生命健康，涉及范圍是全方位的，尤其需要格外重視，傾力支持其發展[2]。

為此，醫院將醫保工作擺在全面建設的突出位置，列入年度建設大項之中。成立了領導小組，由醫療副院長具體分管醫保工作，建立了定期例會制度；加強醫保辦建設，配強醫保管理人員，現有醫師、護師、藥師、計算機工程師等各類專業人員13名，被譽為“精兵強將”；定期開展醫療保險“主題月”活動，宣傳醫保政策、建立醫保網站、創辦《醫保月報》，公示醫療費用信息等，全院形成了學醫保、講醫保、做醫保、建醫保的濃厚氛圍。當8年前啟動先心病患兒救治活動時，醫院將其作為一項重大社會責任和支持醫保制度建設的實際行動，積極與醫保部門、新農合經辦機構、民政部門和慈善機構協調，為開展救治建立良好的溝通渠道。

專家深入農村巡診，建立患兒住院綠色通道

考慮到很多患兒家住偏遠農村，交通不便，經濟困難，醫院于2012年先后組織5批專家醫療隊，深入遼西貧困地區的朝陽、建昌、建平、綏中、北票、凌源等市縣，行車3000多公里，為患兒進行免費心臟彩超篩查和復診，共篩查患兒400余名，給患兒建立病歷檔案。專家深入農村巡診，方便了農村患兒，避免了來院就診的旅途勞頓，節省了交通食宿費用，使患兒不出縣城就能得到一流專家的診療服務，確診病例由專家登記備案、預約床位。為確保患兒來院后盡快住院、及早治療，醫院制定了《遼寧省兒童重大疾病救助管理規定》，從救治條件、科室分工、住院流程、質量控制、費用控制等多方面進行了規范。尤其是簡化了住院審批流程，醫保辦和收治科室均有專人負責，患者到專科門診確認身份和病種后，掛號“JZ”號段（為“救助”拼音縮寫），由專人負責，協助辦理入院手續，幫助協調床位，全程陪同到入住科室。

對出院患者，醫保辦堅持電話回訪制度，并向新農合經辦機構征求意見。為方便患者家長掌握相關政策，醫院在門診診室和病房懸掛了“兒童重大疾病救治流程”，住院患者簽署“兒童重大疾病救治告知書”，提高了患者的知曉率，擴大了醫保政策的受益范圍。

規范管理，確保質量，勇擔社會責任

醫院收治的患者中病情復雜、年齡偏小的兒童較多，治療難度較大，醫療風險較高。其中，單一先心畸形的僅占38.5%，復合心臟畸形的占61.5%。

明確科室收治范圍，加強科間協作：先心病內科從嚴把握收治范圍，嚴格掌握介入治療適應癥，控制轉外科比例；對確需轉外科手術的，要及時申請會診轉科；對首選介入治療的患者，必須經其家長同意并簽字；對確需手術治療的患者，門診直接收入心血管外科；對先心病內科轉外科手術患者盡快安排手術。

制定獎罰措施，建立激勵約束機制：醫保辦對醫療質量進行監控，發生下列情況之一者，科室暫停此項工作：①出現意外死亡病例；②非患者原因造成治療失敗或效果不好；③費用控制不合理，造成嚴重超支；④發生各類醫療糾紛；⑤因醫療服務質量或費用控制等問題引起各級醫保或新農合經辦部門不滿等情況。對救治任務完成較好的科室，年終由醫院給予獎勵。

從五個環節入手，確保醫療質量 醫院從“工作流程、感染控制、合理用藥、重癥管理、五師查房”五個重點環節入手，狠抓醫療質量與醫療安全，尤其是在“五師查房”中，醫師、臨床藥師、護師、心理咨詢師、營養師共同圍繞患兒提供全方位的診療服務，深受患兒及家長好評。

建立多方付費協調機制，貧困患兒零負擔

為切實減輕患兒家庭經濟負擔，避免因病返貧、因病致貧，醫院主動與各縣市醫保、新農合、民政、慈善等部門協調，將多種醫保付費方式有機結合，實現了貧困患兒費用零負擔。其基本模式是：在醫院確保醫療質量和合理控制醫療費用的基礎上，以基本醫療保障支付（新農合和城鎮居民醫保）為主體，多種救助（慈善救助和民政救助等）方式為補充，醫院特困減免為“兜底”的多渠道聯合救助。患兒住院不需墊付醫療費用，出院時由醫院與各地新農合、醫保部門結算，不予報銷的費用一部分由各種救助渠道解決，余下部分由醫院承擔。以1例室間隔缺損行介入治療的患兒為例，總費用約30000元，其中醫保和新農合報銷18000元，民政和慈善救助10000元，醫院承擔2000元。由于新農合基金為縣市級統籌、各自獨立結算，醫院面臨“一家醫院對多個新農合機構結算”的現實困難。對此，醫院積極與省主管部門和各縣市新農合經辦機構協調，建立了順暢的結算渠道[3]。

以人為本，將先進的微創技術惠及患兒

醫院不僅在傳統的心臟外科手術方面全國知名，在先心病介入治療方面也處于國內領先水平，這一微創技術不僅手術創傷小、術中痛苦小，而且避免了開胸手術留下的疤痕。由于衛生部沒有將介入治療列為兒童重大疾病救治的常規手術，為了將這一先進技術惠及醫保兒童，尤其是讓一些小房缺、室缺和導管未閉患者免受開刀之苦，醫院積極與醫保和新農合經辦機構溝通，得到了大力支持。目前接受介入治療的患兒達到47.6%，微創技術受到廣大患兒及家長的充分認可。

開展臨床路徑管理，實現提高質量與節省費用的統一

為保證此項惠民政策取得最大社會效益，醫院要求各科室“在確保醫療質量與醫療安全的前提下盡量控制醫療費用”，按照疾病臨床路徑合理診療，合理收費，不能因控制醫療費用而違反治療原則、降低治療標準，也不能因過度醫療而增加醫療費用、浪費醫療資源。在衛生部公布的單病種臨床路徑指導原則基礎上，科室結合實際，制定了各專業的工作流程和各病種臨床路徑，不僅規范了醫療行為、確保醫療質量，而且降低了醫療費用。心外科醫保患者均次住院費用平均下降11.6%；先心病內科醫保患者均次住院費用平均下降13.5%。平均住院日明顯縮短，其中心外科縮短5天，先心病內科縮短2天。術后并發癥發生率、醫院感染發生率等醫療質量指標得到新的提升，實現了醫療質量上升與醫療費用下降的有機統一。

在我國現行醫療保障體制下，將城鎮居民醫保、新農合、大病保險、民政醫療救助、慈善捐款、醫院適當減免等多種付費方式緊密結合，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的有效舉措。建立多方付費協調機制，將有利于形成合力，發揮更大醫療保障效果。醫院是各項醫保政策的具體實施者，在完成醫療救治任務的同時，更需要醫保、新農合、民政等相關部門的密切協作，規范費用結算流程，簡化費用報銷程序，建立長效協調機制，使醫、保、患三方滿意，和諧共贏。

參考文獻

[1]崔玫，杜琨，張樂輝.疾病診斷相關組—預付費制度在我院的探索與實踐[J].中國醫院管理，2012，32（6）：27-28.

[2]張雷，顧民.醫院實行單病種付費可行性條件研究[J].現代醫院管理，2012（4）：9-12.

[3]孫衛.改進醫療費用支付方式破解“看病貴”難題[J].衛生經濟研究，2006，（11）：16-17.